Координация Лечения с Депрессией
(Гордон Паркер, 2002)
Кэй Джеймисон, "Беспокойный ум"
.
Определение депрессии подобным образом (когда официальные системы указывают на "большую" и "малую" депрессию так, словно бы эти различия что-то проясняли) закрепило использование "нечто-модели".
Принятие этой неспецифичной модели привело к трём главным результатам.
Первый - пациенты скорее всего получают лечение, избранное по субъективному предпочтению их лечащим специалистом, нежели терапию, персонально подобранную для их состояния на доказательной и рациональной основе.
Второй - как следствие, в ходу модель "один размер подходит всем", применяемая к любым депрессивным расстройствам. Клинические испытания показали схожую частоту эффекта при не-меланхолической депрессии у всех проверенных терапевтических вмешательств (будь то антидепрессанты, когнитивно-бихевиоральная терапия или консультирование общего плана), и таким образом неспецифической модели было позволено процветать без возражений.
Как психиатр Джон Иллард замечал, классифицировать депрессию согласно тяжести, а не причине, и затем случайно назначать людям лечение - рационально настолько же, насколько будет случайное распределение людей с болевым синдромом "или провести месяц в лечебно-профилактической программе при хронической боли или пройти аппендэктомию".
Третий плод этой неспецифической модели - лечение склонно иметь приоритет согласно дисциплинарной линии. То есть, медики могут видеть депрессию в качестве заболевания и, как следствие, лечить пациентов только антидепрессантами.
Клинические психологи, с другой стороны, могут видеть когнитивно-бихевиоральную терапию как единственное "подходящее лечение" для этого состояния.
Мы не раз утверждали и продолжим, что у депрессии есть множество форм и видов.
В некотором смысле, депрессия это, в первом приближении, некий неспецифический сигнал вроде боли - но он требует анализа и интерпретации. Диагностика самой боли не настолько важна, насколько диагностика причин этой боли, ибо лишь тогда лечение становится более рациональным и предсказуемым.
Прописать кому-то анальгетик - может быть полезно (и, иногда, достаточно), но это часто бывает менее важным, нежели определить, что вызывает эту боль, и адресно разобраться с этой причиной.
Аналогично, очень важно различать между тремя принципиальными классами депрессии - психотическая, меланхолическая и не-меланхолическая.
Подобная классификация отвергает неспецифическую модель, так как психотические и меланхолические виды депрессии отзываются на очень разные терапевтические вмешательства.
Рекомендации для ведения не-меланхолических расстройств менее ясны; это не "чистый" класс и, как уже упоминалось, опубликованные исследования указывают на примерно одинаковые уровни успешности весьма контрастно различающихся терапевтических подходов. Это неудовлетворительное открытие отражает текущие ограничения в том способе, которым сейчас группируется множество проявлений таких состояний в псевдо-сущности или "нозологические единицы", вроде "большой депрессии" и "дистимии" - вместо того, чтобы признать, что не-меланхолические расстройства лучше рассматривать как некое отражение болезненного столкновения жизненных стрессоров с личностью или темпераментом человека.
Ведение не-меланхолической депрессии можно продвинуть вперёд, формулируя специфичную модель, которая определяет и подчёркивает пользу определённых вмешательств на фоне прочих, в зависимости от смеси любых имеющих вклад измерений личности. Подобная модель может, к примеру, предположить большую эффективность антидепрессивных лекарств для определённых стилей темперамента (скажем, тревожно-беспокойных) в сравнении с КБТ, и предложить обратное суждение для людей с суровой самокритикой в качестве личностной черты.
Таким образом, существует потребность в разработке модели "каждому своё", как это происходит в большей части современной медицины; и наш Институт уже долгое время занимается выработкой подобного образца.
Однако, до тех пор пока депрессивные расстройства не будут концептуализироваться с достаточной специфичностью, подобную модель невозможно развить далее довольно широких рекомендаций, приведённых в этом тексте. Существуют разумно убедительные данные весьма специфичной полезности физических вмешательств при психотической и меланхолической депрессии в качестве первичного лечения. Для не-меланхолических депрессивных расстройств - необходима большая исследовательская работа, которая поможет определить наилучшие терапии для разных состояний и типов.Некий "трафарет" для определения специфичной эффективности различных терапий для разных состояний мог быть позволить людям в депрессии получать крепко обоснованные терапевтические рекомендации на основании конкретного вида их депрессии, а также иметь в виду вероятностную оценку их ответа на довольно неоднородные виды лечения.
Это именно то, что современный пациент рассчитывает увидеть в отношении своих общих медицинских проблем. Прискорбно, что такой ситуации на данный момент не наблюдается в лечении и ведении депрессии. Признавая текущие ограничения, ниже мы приводим некоторые предварительные рекомендации для принципиальных классов депрессии.
Не-меланхолическая клиническая депрессия
При НМКД статистически есть существенный шанс (скажем, от 20% до 60%), что депрессивный эпизод разрешится спонтанной ремиссией. Этот исход становится ещё вероятнее, если пациент получает:- Надлежащее профессиональное обследование
- Всестороннюю и ясную формулировку проблемы и вероятных причин от диагностирующего профессионала и
- Базисные консультативные стратегии для совладания с эпизодом и его последствиями
- Курс антидепрессантов
- Психотерапию, или
- Сочетание обоих вмешательств (биофизического и психосоциального)
- Интернализованное беспокойство (хроническая личностная тревога)
- Вспыльчивость - хроническая экстернализованная тревога
- Социальное избегание / застенчивость
- Замкнутость и сдержанность
- Самокритичность и низкая самооценка
- Избыточный перфекционизм
- Межличностная сенситивность (мнительность)
- Эгоцентризм, или фокус на своих потребностях в ущерб окружающим
Курс психотерапии также может иметь и прямой антидепрессивный эффект: или благодаря обеспечению пациента стратегиями совладания с причинами эпизода, или/и через психологическую поддержку терапевта. Психотерапия также может адресовать "драйверы" эпизода, например, за счёт применения КБТ к ошибочным мыслительным стереотипам. Личностный стиль пациента до определённой степени будет влиять на то, насколько сможет быть налажен терапевтический альянс или, если этот межличностный контакт достигнут, то за счёт этого может мобилизоваться шанс ремиссии эпизода.
Комбинация лекарственного лечения и психотерапии (либо через одновременное назначение либо, что происходит чаще, с началом психотерапии после достижения первичного эффекта от медикаментов) выглядит как более результативный подход по сравнению с любым лечением по отдельности.
Если один СИОЗС терпит неудачу в связи с неприемлемыми побочными эффектами, может быть уместно опробовать другой СИОЗС или другой тип антидепрессанта. Если было опробовано два вида антидепрессантов, в адекватной дозировке, и оба не принесли результата - то лучше всего обратиться за квалифицированным пересмотром клинической ситуации к специалисту по расстройствам настроения. Это предпочтительно в сравнении с традиционным подходом испытания множества антидепрессантов один за другим или в комбинации.
Пересмотр специалиста может включать в себя обследование физического состояния пациента (т.е. медицинские проблемы, принимаемые препараты), но в частности фокус внимания уделяется обнаружению и коррекции предрасполагающих особенностей (т.е. стилей личности) и факторов, поддерживающих депрессию, вроде дисфункционального брака или проблем с родителями. Пациент куда вероятнее получит пользу, если терапевтический подход будет адресно направлен на любую предрасположенность к депрессии, которая возникает из его личности или темперамента.
Для меланхолической депрессии шанс спонтанной ремиссии - с или без профессионального обследования - небольшой (пожалуй, около 5-10%). Практически всегда требуется биологическое лечение, причём незамедлительно. Если у пациента были предыдущие эпизоды, и он всегда показывал хороший клинический ответ на какой-то особый антидепрессант, тогда, имея в виду терпимость любых побочных эффектов, скорее всего имеет смысл рекомендовать тот же препарат. Если побочные эффекты этого средства ранее вызывали определённые вопросы, то будет разумно рассмотреть какой-либо альтернативный антидепрессант.
Если мы видим пациента с первым в жизни эпизодом, то вполне нормально в первую очередь попробовать СИОЗС. Если СИОЗС не приносит результата, то вторым выбором будет переход к препарату двойного или более широкого действия (напр., СИОЗСН - плюс ингибирование обратного захвата норадреналина в дополнение к серотонину). В случае с пациентом, который ранее не показал адекватного ответа на СИОЗС при предыдущих эпизодах депрессии, это будет первым шагом.
По крайней мере 50% пациентов с первичным эпизодом ожидаемо отзываются на подобное вмешательство, демонстрируя некоторые признаки улучшения (но необязательно выздоровления) в пределах первых 3 недель лечения.
Если никаких свидетельств каких-либо улучшений на антидепрессанте двойного действия на протяжении 3 недель не наблюдается, может быть оправдан переход на иной класс препаратов - взамен принятию позиции, что антидепрессант следует "испытывать" вплоть до 8 недель. Иные классы подразумевают антидепрессанты первого поколения - трициклические или необратимые ингибиторы моноаминоксидазы (как правило, от них ожидается большая эффективность, но вкупе с определёнными неприятными побочными эффектами и некоторыми сложностями в ведении лечения).
Если же мы не видим признаков клинического улучшения после пробы двух или трёх антидепрессантов из различных классов, то могут помочь стратегии аугментации (например, подключение солей лития). Иногда, и это происходит всё чаще, в качестве вспомогательного препарата может использоваться атипичный антипсихотик (оланзапин, рисперидон, арипипразол и т.п.), если у пациента не было ответа на ряд антидепрессантов - для того, чтобы усилить действие антидепрессанта (что-то вроде "прикуривания" - подсоединения проводов к аккумулятору автомобиля от другой машины). Если такой подход будет рабочим, то его польза станет заметной в пределах нескольких дней, и в таком случае дозу антипсихотика в идеале следует оперативно снижать.
Если у пациента ранее были эпизоды и он получал различные препараты, то специалисту критически важно изучить индивидуальную эффективность этих антидепрессантов прежде, чем решать, какой из возможных стратегии следовать.
ЭСТ (электро-судорожная терапия) крайне эффективна. Этот вариант вмешательства следует рассматривать, если пациент с меланхолической депрессией не испытал никаких значимых улучшений после применения ряда различных антидепрессантов, или же находится в зоне крайнего медицинского риска (напр., в связи со скудным питанием или обезвоживанием), либо демонстрирует высокую суицидальность без возможности оперативного обеспечения безопасности. Пациенты, ранее проходившие ЭСТ, могут запросить её вместо медикаментозного лечения.
В некоторых случаях, когда пациент принимал некий антидепрессант на протяжении какого-то периода времени, этот препарат может становиться всё менее эффективным. Американские психиатры назвали это явление "эффектом выдыхания" (poop-out). Он может отражать стрессовые жизненные обстоятельства, пробивающие протективную способность антидепрессантов (что требует повышения дозы) или подлинную утрату эффективности (что указывает на повышение дозы, переход к новому типу препаратов или всё вместе).
Не-биофизические вмешательства, вроде консультирования или психотерапии, лучше всего видеть в таких случаях как вспомогательные. Они могут фокусироваться на вопросах биологической терапии (напр., приверженность схеме лечения, побочные эффекты и стигма болезни) или адресовать проблемы в жизни пациента, которые могут быть как связаны с депрессией, так и вполне независимы от неё. Такие формы терапии сами по себе неэффективны против клинической меланхолии.
Если прогресс пациента менее чем удовлетворительный после двух или трёх испытанных вариантов лечения, то его следует направить на углубленное обследование к специалисту по аффективным расстройствам и депрессии.
При психотической депрессии частота спонтанной ремиссии пренебрежительно мала (менее чем 5%). Два наиболее эффективных вида терапии (результативность около 80%) - это сочетание антипсихотического препарата с антидепрессантом или ЭСТ (и билатеральная ЭСТ немного более эффективна, чем унилатеральная).
В большинстве случаев рекомендуется начинать с медикаментозного лечения, однако ЭСТ вполне можно рассматривать как первичное вмешательство для пациентов, ранее показавших неплохой ответ на неё, или же в случаях высокого суицидального или медицинского риска.
Для пациентов с тяжёлой формой ажитации (перевозбуждения) - показаны седативные лекарства (малые транквилизаторы), как правило бензодиазепины; они бывают чрезвычайно полезны в унятии психического дискомфорта прежде, чем более точечные и специфичные вмешательства начнут действовать. Использование седатиков следует ограничить краткими или эпизодическими периодами (не более 4 недель), в силу высокого риска развития зависимости от этих веществ.
Как и при меланхолической депрессии - небиологические виды лечения могут быть важнейшими вспомогательными тактиками, однако, сами по себе неэффективны и неуместны в качестве основной терапии. Если прогресс неудовлетворителен, аналогично следует обратиться за дополнительной диагностикой к специалисту в депрессивных расстройствах.
Несколько слов о консультировании и психотерапии
Хотя консультирование и психотерапия широко рекомендуются, их полезность и значимость в большой мере зависит от умения и личности практикующего специалиста. Их потенциал в помощи при депрессии, впрочем, не стоит недооценивать. Хотя доступен широкий спектр стратегий (настолько широкий, что кратко их подытожить затруднительно), грамотный специалист всегда ставит ясные цели, поддерживает осведомлённость пациента насчёт ожиданий и рабочих гипотез, и вполне комфортно перемещается от обсуждения проблем в прошлом к мерам по предотвращению подобных проблем в будущем.Психотерапевты и консультанты с хорошими межличностными навыками помогают пациенту ощутить взаимопонимание, заботу и поддержку, но при этом без гиперопеки и чрезмерного контроля со стороны специалиста. Эти стилистические аспекты жизненно важны для успеха психотерапии, но их трудно определить с достаточной точностью.
Кэй Джеймисон поясняет:
То, чем я обязана своему психиатру, выше всяких объяснений... Все те отчаянно оптимистичные, снисходительные глупости, что он НЕ говорил, сохранили мне жизнь... всё то сострадание и тепло, что я чувствовала к себе от него, и которые нельзя было описать... и его твёрдая как гранит уверенность в том, что моя жизнь стоит того, чтобы её спасать... В общем, это сложнее всего выразить в словах, но во многих отношениях это было сутью всего (1999).