Тревога Дискомфорта: Новый когнитивно-бихевиоральный конструкт

(Альберт Эллис, 2003)

Тревога дискомфорта VS Эго-тревога

Последние несколько лет, в результате собственного клинического и супервизорского опыта, я всё чаще различаю между двумя крупными формами тревожности: тревога дискомфорта (ТД) и эго-тревога (ЭТ). Я определяю тревогу дискомфорта как эмоциональное напряжение, возникающие, когда люди имеют впечатление, что 1) их комфорту (или жизни) что-то угрожает, 2) они должны или обязаны получить желаемое (и обязательно не должны получить то, чего не желают) и 3) это кошмар и катастрофа (нежели просто неудобство или неудача), когда они не получают то, что полагают как должное.

Эго-тревогу я определяю как эмоциональное напряжение, возникающие, когда люди считают, что 1) их чувство "Я" или личное достоинство под угрозой, 2) они должны или обязаны преуспевать и/или иметь одобрение других, и 3) это кошмар и катастрофа, если они не преуспевают и/или их не одобряют окружающие, как по их мнению обязательно должно быть.

Эго-тревога - это несколько драматичное, мощное чувство, которое обычно кажется оглушительным. Часто она сопровождается чувствами тяжёлой подавленности, стыда, вины и неадекватности, и нередко приводит людей на терапию (или к суициду). Тревога дискомфорта, напротив, обыкновенно менее драматична, но, пожалуй, более распространена. Она склонна быть специфичной для некоторых дискомфортных или "опасных" ситуаций, и проявляет себя в фобия, вроде акрофобии (страха высоты), агорафобии, боязни лифтов и поездов, например. Но также она легко может генерализоваться до самих дискомфортных чувств, вроде эмоций тревоги, уныния и стыда. Таким образом, ТД может быть как первичным (напр., тревога по поводу лифтов), так и вторичным симптомом (напр., тревога по поводу своей тревоги насчёт лифтов).

В качестве вторичного симптома ТД может распространяться на практически любой вид тревожности. Так, люди сперва могут чувствовать тревогу насчёт своего чувства тревога в лифтах; но затем они могут начать беспокоиться о том, как им придётся испытывать тревожность в поездах или на эскалаторе. В результате, они могут действительно доставлять себе исключительный дискомфорт (тревогу) по поводу множества форм тревоги (дискомфорта) и могут, таким образом, стать пандемически тревожными.

Или они могут сперва пережить тревогу насчёт некого отдельного события (напр., перед тем как войти в лифт) и потом, понимая, что вполне могут стать тревожными в этом месте - склонны тревожить себя по поводу любых признаков и символов этого события (напр., фотография лифта) или насчёт каких-либо мыслей об этом же (напр., мысль "если мне придётся воспользоваться лифтом, когда я посещаю знакомого, это будет кошмарно!").

Так как эти переживания зачастую совсем не так драматичны, как эго-тревога (или самоунижение), и часто представлены в качестве вторичного, нежели первичного симптома - тревогу дискомфорта очень легко упустить из виду, и нередко её ошибочно обозначают как "генерализованную" или "свободно плавающую" тревогу. Так, если люди тревожатся насчёт лифтов, они могут распознать этот страх и приклеить к нему бирку "клаустрофобия". Но, если они тревожатся насчёт состояния тревоги (то есть, опасаются тех дискомфортных ощущений, которые ожидают испытать, попав в лифт), они могут чувствовать очень высокую тревожность, но не иметь отчётливого представления о том, в чём повод для такого сильного страха. Равно как и их терапевты!

Конструкт тревоги дискомфорта помогает объяснить некоторые феномены, связанные с эмоциональным помешательством, более ясным и терапевтическим образом. Так, если клиенты рассказывают мне, в какой ужас приходят от змей, даже когда лишь видят какое-нибудь изображение любой змеи - я могу догадаться, что вряд ли они представляют себе, что это изображение может их укусить. Я быстро заключаю, что они не только бояться самих змей, но и своей тревоги об этих животных: некомфортных переживаний, которые они будут испытывать, когда думают (или видят изображение) о чём-то насчёт змей.

Моя цель с этими клиентами состоит, следовательно, в том, чтобы сперва помочь им перестать кошмарить себя насчёт своих тревожных чувств и поспособствовать им в принятии своего актуального или потенциального дискомфорта как чертовски неудобного - но не сущего кошмара. Когда они правдиво видят, что нет ничего ужасного в том, чтобы чувствовать тревогу, они могут куда успешнее прекратить свою озабоченность этими чувствами и перейти к работе над преодолением фатализации своего первичного пугающего объекта, змей. Их тревога дискомфорта насчёт собственных эмоций, совершенно закономерно, помогает им предохранить себя от столкновения с этими переживаниями и их проработки.

Одно из исследований, которое вероятно демонстрирует объяснительную и терапевтическую ценность понятия тревоги дискомфорта - работа Саттон-Саймон (1979), которая обнаружил некоторые видимо противоречивые явления, которые можно объяснить при помощи данного конструкта. Изучая испытуемых с А) страхом высоты, Б) социальной тревожностью и В) и страхом высоты, и социальной тревожностью, она заметила, что испытуемые с акрофобией не показывают значимую степень иррациональности согласно Тесту Иррациональных Верований Джонса (1968); тогда как люди с социальной тревожностью имеют по ТИВ довольно значительную иррациональность.

Это вполне стоит ожидать, согласно постулируемому в этом тексте конструкту, так как страх высоты, предположительно, в основном включает в себя тревогу дискомфорта, тогда как социальная тревожность по большей части подразумевает эго-тревогу. Саттон-Саймон отметила, что эго-тревога может быть меж-ситуативной, а тревога дискомфорта бывает ситуативно-специфичной, хотя один человек может испытывать тревогу дискомфорта во множестве ситуаций. ТД может быть "подвешена" к частным стимулам обстановки, в то время как ЭТ можно скорее отнести к свойствам личности.

Хотя конструкт тревоги дискомфорта, представленный здесь, выглядит как понятие с некоторыми новыми и полезными элементами - он пересекается с рядом ранних гипотез насчёт эмоционального расстройства и его лечения. Лоу (1952) указал, что нездоровые эмоционально люди часто расстраивают себя по поводу своих симптомов тревоги и паники, и им можно помочь, определив эти симптомы как неудобные, но безобидные.

Эллис (1962, 1979) подчёркивал вторичные симптомы расстройства, такие как тревога насчёт тревоги, и делал упор на роль низкой терпимости фрустрации и краткосрочного гедонизма в малоадаптивном поведении клиентов и их сопротивлении попыткам изменить такое поведение. Уикс (1969, 1972, 1977) осветил значимость тревоги насчёт тревоги в частных аспектах агорафобии. Рэм (1977) выдвинул модель самоконтроля в рамках депрессии, которая подчёркивает как гедонические, так и "эгоические" факторы в этом спектре расстройств. Настоящие формулировки идут несколько далее перечисленных теорий в разработке конструкта тревоги дискомфорта и его более ясном отличии от эго-тревоги.

Тревога дискомфорта и депрессия

Концепция тревоги дискомфорта также потенциально позволяет лучше объяснить происхождение и лечение депрессии в сравнении с многими альтернативными объяснениями. Абрамсон и Сэкхейм (1977) указали на кажущийся парадокс в депрессии: с одной стороны, депрессивные пациенты обвиняют себя и рассматривают себя как неспособных помочь себе; это очень характерное для депрессии самоуничижение. С другой стороны, они несколько грандиозно настаивают, что обязаны иметь определённость и контроль над исходами событий в своей жизни; и затем угнетают и подавляют себя, когда обнаруживают отсутствие у себя подобного рода тоталитарной власти над происходящим.

В терминах РЭПТ, и в частности в терминах эго-тревоги и тревоги дискомфорта, этот парадокс (когда человек занят одновременно и самоунижением, и самовозвеличиванием) выглядит вполне разрешимым. РЭПТ полагает, что индивиды склонны придерживаться трёх базисных иррациональных верований (ИВ) насчёт себя и вселенной:

1) "Я обязан преуспевать во всех важных делах в своей жизни и получать одобрение значимых для меня людей, и когда этого не происходит, это просто ужасно; ведь, следовательно, я не так хорош, как должен быть, и ничего не значу как личность"

2) "Окружающие обязаны обращаться со мной дружелюбно, справедливо и учтиво, а если не так, то это кошмар и они паршивые сволочи"

3) "Условия жизни должны быть лёгкими, или по крайней мере не очень трудными, и всё, чего мне хочется, я должен получать легко, быстро и без особой суеты; просто чудовищно, когда это не так. Этот мир - реально поганое местечко, он не должен быть таким, какой есть"

Очень часто депрессивные люди обладают двумя из этих фундаментальных заблуждений - первым и третьим - но иногда и вторым в том числе. Нет никакой причины, разумеется, почему не может быть и иных конфигураций, и также я не вижу, почему первая и третья догмы непременно должны противоречить друг другу, даже когда человек их усиленно придерживается.

Первая из них, "Я обязательно должен преуспеть..." и т.п., выглядит по существу своему основной для самоуничижения. В то же время, здесь есть и довольно перфекционистическая подоплёка, что "я обязан быть выдающимся, безупречным и богоподобным; если же я не таков, каким должен быть в этих отношениях, то это ужасный кошмар и я ничтожный, никчёмный человечишка".
Аналогичный сорт грандиозности также подразумевается в третьей иррациональности: "Так как я есть (или должен быть) великая личность, для которой всё в жизни идёт легко и успешно, то следовательно, обстоятельства, в которых я нахожусь, не должны быть слишком трудными, а если они трудны, то это невыносимо и мир ужасное место".

Подспудная грандиозность, таким образом, является опорой практически всех эмоциональных расстройств (курсив переводчика); а именно, непроизносимые (или, напротив, озвучиваемые!) требования и приказы в стиле "Я обязан иметь успех и быть повсеместно признан; другие должны вести себя чутко и честно; и условия жизни обязаны быть лёгкими, приятными и немедленно меня удовлетворяющими".

Когда такие ультиматумы и команды не удовлетворяются - и, в реальном мире, так обыкновенно и происходит - то я "логически закономерно" делаю себя тревожным, отчаянным, подавленным или разгневанным. Без подобных всемогущих предписаний - я буду склонен только к таким чувствам, как волнение, сожаление, недовольство или досада.

Тревога дискомфорта в особенности важна при тревоге и депрессии, как будет проиллюстрировано в следующем кейсе. Несколько лет назад я занимался с молодым человеком 28 лет, который страдал от суровой тревоги и паники, а также испытывал злость и подавленность почти ежедневно на протяжение практически 10 лет на момент наших встреч. Он посещал интенсивную психотерапию с возраста 15 лет, испытал умеренные улучшения и благодаря этому сумел закончить колледж и получить стабильную работу в библиотеке.

Но за этот период он был дважды госпитализирован, не сумел выстроить каких-либо интимных отношений с женщинами и в целом вёл крайне аскетичное и чрезвычайное ритуализованное существование. Он часто достигал такой степени депрессии, что всерьёз размышлял о самоубийстве.

На первый взгляд проблемой этого мужчины была эго-тревожность - так как он категорически настаивал, что должен делать дела превосходно и заслуживать одобрение окружающих, и затем унижал себя в суровой манере, когда бы ни терпел неудачу в этих начинаниях. Он выражал сильную ненависть к себе, страдал от хронической неуверенности в своих силах и аномального страха провала; также он постоянно боялся принимать любые серьёзные решения, ведь это подразумевает риск допустить ошибку и затем жестоко отчитывать себя за это.

На самом деле, впрочем, этому клиенту в некоторой мере помогла его ранняя терапия, в частности прочтение "A New Guide to Rational Living" (Ellis & Harper, 1975) [в русском переводе последнего издания - "Разум или чувства: Что важнее, когда решил изменить жизнь к лучшему"] - которую он расценивал практически как "свою библию". Во многих отношениях он смог преодолевать относительно большие доли своего стыда или вины, например, когда не очень опрятно одевался или получал осуждение насчёт необщительности или "эгоистичного" поведения - даже от друзей и родных, которых любил и уважал.
Так что я начал подозревать, что главной проблемой этого клиента была именно тревога дискомфорта, нежели эго-тревога, хотя он демонстрировал и некоторые аспекты последней (как, пожалуй, и практически любой живущий человек). Во время типичного приступа тревоги, подавленности и злости он реагировал следующим образом:

1. Он становился необычайно тревожным и испытывал панику, когда ему приходилось ожидать в очереди в магазине или ждать, когда его обслужат в баре. В этих ситуациях он по всей видимости требовал "облегчения условий", что его должны обслужить немедленно; т.е. он, похоже, придерживался веры в невыносимость фрустрации и переживал тревогу дискомфорта
2. Только начав испытывать панику, он говорил себе: "Мне нельзя так остро реагировать в подобной манере; что я за никчёмная тварь!", и, благодаря этому, испытывал и эго-тревогу. Но, зачастую значительно сильнее, он настаивал: "Я не должен паниковать и чувствовать столь жуткий дискомфорт от этой паники", и затем переживал вторичные симптомы тревоги дискомфорта
3. Продолжая переживать панику по поводу тягот и трудностей, он затем настаивал на том, что жизнь слишком тяжела и что просто кошмар, что ему приходится вновь и вновь переживать эти ужасные чувства. Он мог спросить меня "Разве Вы не чувствуете себя ужасно, когда долго стоите в очереди?". Когда я отвечал, что определённо не испытываю удовольствие от таких неудобных обстоятельств, но принимаю их таковыми и, за счёт этого, могу урезать большую часть своего дискомфорта, он просто не мог понять, как вообще возможно принимать такое. Он считал "имманентно" кошмарным встречать препятствия в любых желаниях, даже относительно мелких вроде ожидания, чтобы очередь шла побыстрее, и верил, что все люди во вселенной находят это в равной степени ужасным.
4. Когда он начал сознавать, насколько за пределами нормы была степень его расстройств, он немедленно приступил к унижению себя на этой почве, и, таким образом, создавал себе переживания эго-тревоги. И, так как он также чувствовал ужас насчёт неудобности продолжения чувств паники, он вновь обращался к тревоге дискомфорта, рассматривая свои неприятности как невыносимые состояния. Из-за этих раз за разом возникающих чувств, а также его убеждения в том, что его периодическая суицидальность делает его морально гнилым уродом, он начал "замечать" всё большую оправданность в желании покончить с собой.
5. Так этот клиент определял практически все свои сильные желания или предпочтения в качестве абсолютных потребностей - в чём состоит философская сущность тревоги дискомфорта - он заново подкреплял своё иррациональное верование "У меня всё должно быть в порядке!". Он истово верил, что лишь будучи успешным, он сумеет достичь большинство из тех вещей, в которых абсолютно "нуждался". Когда же он не преуспевал в чём-либо, он не только смешивал себя с грязью за свою недостаточность, но и считал, что его эффективность была ниже "необходимого" ему уровня, и таким слегка извращённым образом вновь добавлял к своей эго-тревоге также и тревогу дискомфорта.

В конечном итоге, ТД этого клиента непрерывно переплеталась с его ЭТ, помогала ей закрепляться, как и наоборот. Подобно многим тяжело помешанным людям, он, вероятно, весьма скверно функционировал был лишь с только одной ЭТ, ибо он часто серьёзно унижал себя за свои ошибки и неодобрение окружающих. Однако вряд ли можно утверждать, что в таком случае он бы переживал настолько же масштабные психологические нарушения, что и в актуальном состоянии, где его мучали и эго-тревога, и тревога дискомфорта сразу.

На основе наблюдений за этим и многими иными клиентами подобного типа я пришёл к гипотезе, что некоторые люди страдают эмоционально от своей эго-тревоги, некоторые из-за своей тревоги дискомфорта, а те, кто имеет сочетание обеих - даже ещё более помешаны, чем те, кто обладает склонностью лишь к какой-то одной либо другой; и такие двояко уязвимые пациенты имеют существенно меньшие шансы изменить себя или получить внушительную пользу от любой формы психотерапии.

Ещё один часто наблюдаемый феномен, который можно разъяснить при помощи гипотезы тревоги дискомфорта - то обстоятельство, что люди, страдающие от тяжёлой депрессии, часто потеряли кого-то из родителей или других значимых персон рано в жизни, или же пережили утрату работы, серьёзные финансово-экономические превратности или покинули некую выгодную и приятную социальную позицию. Как показали Левитт и Любин (1975), подверженность депрессии не связана с такими традиционными демографически переменным, как возраст, пол и раса, но взамен возрастает по мере того, как уровень образования, ежегодный доход и возможность наладить своё финансовое положение снижаются.

Если эти наблюдения верны, то мы легко можем заключить, что люди, лишённые семейных или экономических удовлетворений рано или позже в ходе жизни, страдают от потери статуса и последующей эго-тревоги, и, как следствие, более подвержены тяжёлому переживанию депрессию. Но мы можем и, пожалуй, более логически последовательно заключить, что люди, лишённые этих межличностных и экономических благ, часто (хотя и, само собой, не всегда) обладают нетерпимостью фрустрации или тревогой дискомфорта, и это та самая комбинация настоящей фрустрации и их тревоги дискомфорта по поводу этой фрустрации, что часто приводит их к тяжёлым депрессивным реакциям.

Фрустрация, как Доллард, Дуб, Миллер, Маурэр и Сирс (1939) однажды ошибочно заявили, приводит к агрессии. Но сама по себе - нет. Не приводит она и к депрессии. Однако фрустрация у людей с бездонной тревогой дискомфорта (для которой может быть некая биологическая склонность или уязвимость, так же как и подкрепление в ходе жизни, приводящее к усугублению через необычайно фрустрирующие события) может приводить к почти любому сорту нездоровых реакций, включая агрессивные и депрессивные.

Как Бек (1967, 1976) и Эллис (1962) указывали, депрессия обыкновенно связана с эго-тревогой - когда люди упрекают себя за свои скверные успехи и веруют, что, так как они никчёмны или безнадёжно несостоятельны, то они не способны справиться с трудными жизненными ситуациями. Но даже в этом эго-тревожном аспекте депрессии тревога дискомфорта выглядит одним из факторов, ведь депрессивные люди не просто сообщают себе, что настолько некомпетентны, что не в состоянии совладать с нормальным тяготами жизни и доказать себе своё "достоинство" или "величие". Они наверняка также говорят себе и то, что они настолько безнадёжно неумелые, что не могут отвадить текущие и будущие неудобства и неурядицы, и, следовательно, их жизнь на данный момент и в дальнейшем будет ужасной и невыносимой.

Депрессия также включает в себя ещё один и, пожалуй, более распространённый элемент тревоги дискомфорта. Депрессивные люди нередко имеют столь экстремально низкую терпимость фрустрации, что просто отказываются принимать заурядные или малые трудности, не говоря о необыкновенно серьёзных, и они склонны охотно ныть и выть, когда не испытывают "достаточно хорошие" события в своей жизни, или когда некоторое время у них всё шло легко и гладко, но затем они потеряли, например, работу и оклад, и теперь дела у них идут не настолько (насколько обязательно должны!) хорошо.

Долгие годы, прежде чем я осознал всю значимость фактора тревоги дискомфорта в тяжёлых переживаниях при депрессии, я в основном обсуждал с клиентам, что им не нужно оценивать себя скверно на основании того, как паршиво складываются у них дела (или же эти дела у них идут не так здорово, как у других), и что они могут принимать себя безусловно, независимо от своих успехов и неудач, и независимо от положительных или отрицательных мнений окружающих. Это приносило им неизмеримую пользу во многих случаях, но в других я часто обнаруживал, что этого было недостаточно.

Сейчас я также целенаправленно помогаю клиентам обнаружить за собой и тревогу дискомфорта, и, кажется, практически всегда мы её и обнаруживаем (кто ищет, тот найдёт!). Если у меня получается помочь им отказаться от требовательности в отношении облегчения обстоятельств и немедленного удовлетворения желаний, и ещё от их настойчивых претензий о получении желаемого быстро и легко - я нахожу, что не только они могут таким образом превозмочь свою основательную депрессию, но и в дальнейшем имеют значительно меньше склонности возвращаться в депрессивное состояние, когда какое-то несчастье приключается с ними в будущем.

Лечение тревоги дискомфорта

Я, однако, не нахожу простым и лёгким помогать людям повысить свои уровни терпимости фрустрации и благодаря этому сократить или устранить их тревогу дискомфорту. Я вполне убеждён, что практически у всех людей имеется довольно сильная биологическая склонность подрывать собственные интересы, скатываясь к сиюминутному гедонизму и преследуя немедленные, нежели долгосрочные выгоды (Эллис, 1976).

Именно поэтому многие из них (то есть, нас) отказываются завязывать с различными пристрастиями вроде курения, переедания, злоупотребления алкоголем и прокрастинации - которые, как они "признают", вредят им, и которые они раз за разом решаются преодолеть. Но когда они побуждаются, в различных видах терапии, вроде РЭПТ, например - оставаться с дискомфортом и замечать, что это лишь неудобно и никак не "невыносимо", они часто способны поднять свою терпимость фрустрации, победить тревогу дискомфорта и произвести значительные перемены в своих дисфункциональных чувствах и поведении.

Одна из причин такой трудности изменений у клиентов, которые страдают от существенных элементов и эго-тревоги, и тревоги дискомфорта - в том, что часто они приходят с этими двумя аспектами, словно бы это было одной проблемой. Как следствие, их терапевты в заблуждении прыгают на манер челнока туда-сюда, пытаясь помочь им разобраться с этой предполагаемо "единственной проблемой" - и заканчивается это попыткой, в некотором смысле, решить квадратное уравнение с двумя неизвестными; невыполнимая задача!

Так, в случае с клиентом, который упомянут выше - можно было сказать, что у него было две довольно различные проблемы, каждая из которых берёт начало в одинаковой предпосылке. Эта предпосылка - "Я обязан достигать отличных результатов в том, что я делаю, особенно в производите адаптивных переживаний". Эта посылка затем ведёт к двум весьма разным заключениям:

1) "Когда я допускаю ошибки и произвожу неправильные переживания, я не могу вынести дискомфорт, который создаю; эта жизнь просто слишком тяжёла для меня, и не лучше ли бы уже было помереть!"
2) "Когда я допускаю ошибки или переживаю неправильные чувства, я не выношу самого себя, поступающего так тупо и ошибочно; я безнадёжный неумеха, всегда буду терпеть неудачу в своих целях и не заслуживаю того, чтобы жить!"

Если клиенты с тревогой дискомфорта предоставляют материал, указывающий на эти две иррациональные идеи, терапевт может "залипнуть" в их системе, пытаясь показать им, как можно с достоинством принимать приносимый миром дискомфорт, а также тот, что они производят сами себе. Если терапевт не справляется с концентрацией на одной проблеме пациента за раз, то эти два вопроса легко начать смешивать друг с другом, и оспаривание иррациональных идей клиента может оказаться столь сбивающим с толку, что удовлетворительное решение вряд ли будет достигнуто.

Таким образом, для терапевта важно ясно опознавать две эти различные (хотя и наверняка пересекающиеся) линии иррациональности, и разбираться первым делом с одной и во вторую очередь с другой, чтобы клиенты наконец могли понять, что придерживаются двух разнородных иррациональных установок, и что обе из них производят дисфункциональные эмоциональные и поведенческие результаты.

Так, если терапевт изначально решил фокусироваться на тревоге дискомфорта клиентов, то клиенты могут отказаться от этой идеи, что испытывать "неправильные" чувства нельзя потому, что дискомфорт от их переживания слишком тяжёл и так тяжело это быть не должно. После этого терапевт, скорее всего, имеет лучшие шансы сосредоточиться на эго-тревожности клиентов и помочь им отказаться и от той идеи, что им "запрещено" испытывать "неправильные" чувства потому, что в противном случае, когда они их испытывают, они совершенно ничтожные люди.

Каждое из этих иррациональных верований можно чётко обнаружить и искоренить, если терапевт рассматривает их независимо. Но если они, так сказать, берутся охапкой, или если терапевт и клиент продолжают прыгать взад-вперёд от одного к другому, то здесь мы имеем большой риск того, что ни одно из не получится ни ясно оценить, ни решительно опровергнуть.

Если я прав насчёт существования тревоги дискомфорта и эго-тревоги, и их склонности обострять и поддерживать друг друга, то эти понятия могут послужить для объяснения некоторых других аспектов психопатологии и психотерапии, которое долго время отмечаются в литературе. Взять хотя бы то, что многие формы психотерапии часто приводят к неплохим, но всё же временным результатам. Так, значительное число людей с психическими дисфункциями чувствуют себя получше некоторое время и достигают преходящих симптоматических улучшений в результате гипноза, внушения, заверения, одобрения и катарсиса. Я уверен, что большая часть этих клиентов действительно начинают просто чувствовать себя лучше, нежели им становиться лучше в каком-либо перманентном смысле слова, но они определённо демонстрируют частые улучшения (Эллис, 1968, 1974).

Я бы предположил, что это происходит в основном потому, что перечисленные, несколько снисходительные к их страданиям техники временно утоляют их тревогу дискомфорта. Даже хотя та возвращается довольно скоро вновь - потому как базисные мнения клиентов о том, что они вообще не должны переживать фрустрацию и депривацию, не были оспорены и даже могли быть усилены - самочувствие клиентов по крайней мере ненадолго значительно улучшается, и они даже могут быть относительно свободными от симптомов на короткий промежуток времени.

Другой интересный феномен, который частично можно объяснить благодаря концепции тревоги дискомфорта - те случаи, когда люди обращаются к некой крайне неправдоподобной идее, вроде той, что Бог или Иисус лично в них заинтересован и спасёт их от какого-либо настоящего вреда. Такие люди, бывает, вследствие своей веры достигают характерных личностных изменений - вроде избавления от алкоголизма. Моя гипотеза в том, что эти люди, благодаря своим истовым верованиям в некий сорт магического исцеления, становятся крайне мотивированными трудиться на своей тревогой дискомфорта и проходить через текущие лишения, чтобы пожать награды в будущем. Поступая "праведно" - т.е. дисциплинируя себя в отказе от алкоголя, наркотиков, вредной пищи, курения или азартных игра - они затем замечают, что могут управлять своей собственной судьбой, тогда как ранее они ошибочно думали, что такого контроля не имеют. Затем люди могут даже приобрести некоторые здравые идеи вместе с теми несколько иррациональными, что изначально привели их на путь самодисциплины и помогли убавить свою низкую переносимость фрустрации.

И ещё один аспект терапии можно объяснить при помощи понятия тревоги дискомфорта - это феномен, когда терапевты вводят клиентов в заблуждение, навязывая им веру в ложные или научно безосновательные идеи, что непреднамеренно помогает некоторым клиентам облегчить своё расстройство.

Так, ортодоксальные фрейдисты показывают своим пациентам, что их родители обращались с ними жестоко, и эта прошлая жестокость делает их невротичным по сей день (Фрейд, 1965). "Примальные" терапевты [имеется в виду "primal scream therapy"; несусветное лженаучное дерьмище, зато неплохая британская панк-группа взяла себе позже название Primal Scream] идут даже дальше, обучая своих клиентов, что они неизбежно страдали от интенсивной "первобытной" боли в результате беспредела своих родителей, и что если они сейчас позволят себе орать, вопить и высвободить эту боль, то таким образом смогут ощутимо наладить своё душевное здоровье и дееспособность (Янов, 1970). Обе из указанных теорий по всей вероятности ошибочны, ведь как минимум исходят из примитивной модели "стимул-реакция", а не продвинутой "стимул-организм-реакция", принятой в современной психологии; а также постулируют непременное существование в раннем детстве таких стимульных событий, историческую достоверность которых не всегда можно установить.

Интересно, впрочем, что когда фрейдистский аналитик или примальный терапевт побуждает клиентов мусолить истории из своего прошлого и испытывать чувства интенсивного дистресса, связанные с этими воспоминаниями - они наверняка имеют дело с людьми, которые, в силу своей экстремальной тревоги дискомфорта, частенько отказываются сталкиваться со своими пугающими и гневными чувствами, взамен подавляя или вытесняя их. Как следствие, они не дают себе шансы разобраться с этими чувствами или их изменить. Вынуждая таких клиентов вступать в контакт с этими переживаниями и встречаться с их дискомфортом - хотя и на ложных основаниях и, зачастую, в излишне утрированной манере - фрейдисты и прималисты могут, неумышленно, помогать клиентам признать, что чувства боли, гнева и прочие вовсе даже терпимые и выносимые, и могут, следовательно, помочь им преодолеть некоторую долю их тревоги дискомфорта.

Некоторый поведенческие техники, в особенности десенсибилизация In Vivo и имплозивная терапия, также выглядят предельно объяснимыми в терминах конструкта тревоги дискомфорта. Так, я обнаружил (Эллис, 1962), как это сделали также Маркс, Вишванатан, Липседж и Гарднер (1972), что утопление или десенсибилизация In Vivo действует значительно лучше с тяжёлыми фобическими или обсессивно-компульсивными пациентами, чем более градуированная или воображаемая методология экспозиции.

Я думаю, что эти наблюдения объясняются тем, что такие пациенты избегают дискомфорта любой ценой и следовательно не сталкиваются со своими пугающими событиями в порядке их преодоления. Если каким-либо образом получается помочь им это сделать, то они в определённый момент обнаруживают для себя, что занятие тем, что их так интенсивно пугает, или отказ выполнять то, что они считают абсолютно обязательным к исполнению - помогает им отказаться от какой-то части своей тревоги дискомфорта, позволяет им начать работу над устранением своего дисфункционального поведения и со временем даёт шанс не только почувствовать себя получше, но и действительно измениться к лучшему.

Одна из наиболее долгоиграющих загадок насчёт поведения невротиков - в том, что они запросто расстраивают себя, не только встречаясь с пугающими обстоятельствами, но и воображая их мысленно, слыша о них или наблюдая их в символической форме (напр., на картинках). Вольпе (1978) цитирует этот феномен в качестве указания на то, почему когнитивная терапия часто не срабатывает - потому что:

1) "Большинство невротических пациентов пугаются ситуаций, которые, как они сами знают, не представляют какую-то объективную угрозу";
2) "Стимул для невротической тревожной реакции может быть таким безобидным, что невозможно себе представить, как вообще его можно рассматривать в качестве угрозы - например, тревога при виде пробирки с анализами, наполненной кровью";
3) "Пациент, который непрерывно тревожится, может обнаруживать у себя специфический персистирующий страх (напр., страх сойти с ума); настойчивые заверения могут убедить его в обратном, однако, несмотря на это, его тревога может не снижаться в какой-либо значимой степени"

Вольпе очень может ошибаться в этом, потому как он использует термин "знают" слишком вольно, словно бы иррациональность была пациенту тотально "понятна". Так, невротический пациент может отчасти "знать", что какая-то ситуация объективно не опасна, но также и "знать", что она его пугает. Он или она может быть "убеждён", что страх сойти с ума неправомерен, но также иметь и "убеждённость" в том, что этот страх оправдан. Редко когда, по факту, мы "знаем" что-либо со 100% абсолютной определённостью; скорее, мы одновременно отчасти доверяем какой-либо идее, а отчасти нет.

Ближе к сути, все примеры Вольпе можно объяснить с помощью концепции тревоги дискомфорта. Так, невротические пациенты могут "знать", что поездка на американских горках в парке развлечений объективно не угрожает их жизни и не представляет особой опасности, но также они могут знать, что скорее всего испытают тревогу, если сядут прокатиться на аттракцион, и, следовательно, начинать тревожиться о своей тревоге (и сопровождающем её дискомфорте), нежели о самих американских горках.

Они могут "знать", что вид пробирки с анализом крови никоим образом не грозит им болью или кровопусканием, однако они также могут знать, что это напоминает им об их тревоге в связи с кровотечениями, и бояться уже этой тревоги (дискомфорта), нежели собственно крови. Они могут "знать", что шанс сойти с ума у них чрезвычайно мал, но всё ещё могут страдать от тревоги дискомфорта ("будет ужасно неудобно, если я сойду с ума") и эго-тревоги ("я буду слабым поганым человеком").

Как выше отмечалось, когда люди переживают тревогу дискомфорта, они склонны пугать себя в связи с любым напоминанием об объекте их фобий - не потому, что представление этого объекта кажется угрожающим, но потому что их собственная дискомфортная тревожная реакция на этот объект видится "кошмарной" или "невыносимой".

Минека и Килстром (1978) выполнили обзор литературы по экспериментальным неврозам, включая эксперименты Ганта (1944), Лиделла (1944), Массермана (1943), Павлова (1927) и Вольпе (1958), и выработали ту гипотезу, что общей нитью, которая проходит через всю литературу в этой области - является тот феномен, что в каждом случае значимые для выживания и комфорта события становятся непредсказуемыми, неконтролируемыми или обретают сразу оба качества.

Авторы также указывают на поразительные параллели между экспериментальным неврозом и "выученной беспомощностью" вследствие экспозиции неконтролируемым шокам, которая в свою очередь была ассоциирована с депрессией (Селигман, 1975). Если в гипотезах Минеки и Килстрома насчёт экспериментального невроза и Селигмана насчёт выученной беспомощности есть некоторая валидность, и я думаю, она в них скорее всего есть - то их концепции легко можно соединить с моей гипотезой о тревоге дискомфорта.

Я бы предположил, что когда люди встречаются с жизненными событиями, которые считают важными контролировать и притом успешно, и когда эти события оказываются последовательно непредсказуемыми, неуправляемыми или сразу и такими, и другими - то не просто люди склонны чувствовать дискомфорт, но также они заключают, что эти ситуации слишком некомфортны, и что нет толка даже пытаться сделать что-либо. Они затем тотально капитулируют или развивают у себя то, что Г.В. Гамильтон (1925) назвал "перзистентной неприспособленной реакцией", становясь депрессивными или иным образом "невротичными".

У меня есть такая гипотеза, что то, что я называю тревогой дискомфорта - это биологическая склонность людей и некоторых других животных (напр., крыс или морских свинок); что организмы с такой тенденцией врождённо стремятся предсказывать, что происходит вокруг, контролировать свою окружающую среду, чтобы получать больше приятного и меньше нежелательного, и таким образом выживать удовлетворённо, или "счастливо".

Когда они воспринимают высокую степень вероятности того, что сумеют так сделать, они продолжают свои адаптивные реакции и, следовательно, считаются "здоровыми" или "не-невротичными". Когда же они воспринимают (корректно или нет), что скорее всего не смогут контролировать те или иные ситуации, чтобы получить желаемое, они или достойно продолжают жить с параллельно идущими фрустрациями (развивая философию принятия неизбежного), или же отказываются признавать эту угрюмую действительность (причитая и развивая философию отчаянного неприятия реальности, невротический или неадаптивный взгляд на мир, который часто приводит к депрессии и изоляции).

Я также придерживаюсь гипотезы, что человеческие фобии особенно связаны с тревогой дискомфорта. Когда люди страдают, скажем, от аэрофобии (страх полётов), они обычно показывают некоторый элемент эго-тревоги; то есть, они искренне уверены, что должны жить практически вечно и не должны умирать "раньше срока". Они также часто убеждены, что для них позорно показывать свою боязнь самолётов перед другими (напр., персоналом самолёта и пассажирами), и как следствие держатся подальше от полётов, чтобы избежать это "постыдной" деятельности.

Более важно, однако, что они, судя по всему, обладают огромной тревогой дискомфорта насчёт предполагаемой непредсказуемости падения самолёта ("Да, я в курсе, что риск очень мал, но ведь может же это случиться!"), и также такие люди страдают от тревоги дискомфорта насчёт своих собственных некомфортных тревожных реакций. Вследствие чего они избегают полётов, как правило, к своему же собственному разочарованию.

В процессе десенсибилизации таких клиентов к пугающим их вещам терапевты имеют выбор среди многих методов, включая систематическую десенсибилизацию (Вольпе, 1958), мысленную имплозию (Стампл и Левис, 1967) и также экспозицию In Vivo в рамках курса рационально-эмотивной терапии (Эллис, 1962; 1973; Эллис и Григер, 1977). Эти опции выглядят радикальном различными техниками десенсибилизации, но, как указывал Тиздейл (1977), все они имеют одно общее свойство: многократное предъявление фобического стимула без каких-либо видимых катастрофических последствий.
Кажется, что люди с фобиями полётов (или чего-то ещё) продолжают повторять себе, по тем или иным причинам: "Лететь на самолёте слишком страшно, слишком неприятно; я не выдержу этого; я совершенно развалюсь на части, если мне придётся переживать это чудовищное событие!". Затем они продолжают повторно промывать себе мозг этим страхом, подкрепляя своё убеждение в нём через отказ летать на самолётах. Каждый раз, когда они отказываются это делать, они продолжают себе твердить (явно или подспудно): "Если бы я полетел, это было бы до ужаса некомфортно, и теперь, так как мне удалось этого избежать, то до чего же мне удобно и комфортно!". Более того, боязливо отказываясь сталкиваться со своими фобическими стимулами и делать что-то для преодоления тревоги - они закрывают себе практически все возможные пути излечения от неё!

Практически все виды процедур десенсибилизации подразумевают, что люди делают нечто со своей фобией: они активно с ней сталкиваются, в воображении или в реальности, и обнаруживают, что 1) Непредсказуемые события куда более предсказуемы, чем они изначально считали; 2) Никакой катастрофы, ничего фатального с ними не происходит, и они лишь испытывают неудобство, а не, как им казалось, совершенный распад в результате такого переживания; 3) Они изучают технику, вроде систематической десенсибилизации, имплозивной терапии или РЭПТ-ориентированной экспозиции, которая даёт им инструмент для возможного совладания с тревогой в будущем; 4) Они понимают, что хотя и не могут управлять пугающими обстоятельствами (например, риском крушения самолёта), они определённо могут контролировать некоторые из собственных реакций на это и, таким образом, переживать куда более "безопасную" ситуацию в случае действительного столкновения с пугающими предметами.

Позвольте обсудить ещё одно наблюдение в связи с концепцией тревоги дискомфорта в рамках объяснения и работы с фобиями. В одном исследовании, где было показано, что при агорафобии десенсибилизация In Vivo более эффективна, нежели три альтернативных вида когнитивного перестроения без реальной ситуативной тренировки, Эммелькамп, Куиперс и Эггераат (1978) указывали, что клинические пациенты с агорафобией, вероятно, отличаются от испытуемых в аналоговых исследованиях тем, что имеют более высокие уровни физиологического возбуждения в тревожно-релевантных ситуациях, нежели упомянутые неклинические испытуемые.

Авторы отмечают, что "вполне может быть, что когнитивное перестроение составляет достаточно эффективную форму терапии для пациентов с низкими уровнями реакции возбуждения (вроде испытуемых в аналоговых исследованиях), тогда как подобное вмешательство будет эффективно для пациентов с высоким физиологическим возбуждением (например, страдающих от клинической агорафобии) только после того, как этот компонент реагирования автономной нервной системы будет ослаблен".

Я вполне согласен с их наблюдением. Ведь обычно так и есть, что люди с агорафобией (и любыми иными клиническими фобиями) - "высоко-возбуждённые" физиологически, и мои собственные клинические открытия на протяжении многих лет позволяют мне твёрдо выступить в поддержку этой гипотезы; и я готов допустить, что они склонны испытывать куда больший дискомфорт, и предположительно большую тревогу дискомфорта, чем определённые группы других людей с расстройствами.

Следовательно, выглядит правдоподобным, что они будут развивать большие страхи и держаться за них более упрямо, чем это могут делать менее физиологически вовлечённые пациенты. Теория тревоги дискомфорта помогает объяснить, чем люди с клинической агорафобией в некотором смысле отличны от остальных страдающих фобиями, и почему их бывает так трудно лечить.

Во многих существенных отношениях, таким образом, концепт тревоги дискомфорта, видимо, проливает свет на ментальные расстройства людей и психотерапевтический процесс. В особенности он прокладывает дорогу к разработке и применению более эффективных, изящных и долговечных форм психологического лечения. Я бы ещё раз предположил, что многие или даже большинство терапевтических методов, используемых ныне, по сути формы потакания слабостям, которые в дальней перспективе подкрепляют тревогу дискомфорта клиентов и могут причинять этим больше вреда, чем пользы.
Возьмём, к примеру, техники мышечной релаксации, которые столь популярны среди поведенческих терапевтов. Хотя не вопрос, что такие техники часто действенны и приводят к значительному симптоматическому облегчению - как и у всех методов терапии, за ними стоит идеологическая подоплёка, и некоторые из этих предпосылок могут быть ятрогенными:

1. Обыкновенно, как в систематической десенсибилизации по Вольпе (1958, 1973), релаксация применяется в постепенной манере для прерывания чувств тревоги клиента. Сама постепенность этой процедуры, как я считаю, может запросто лишний раз уверять клиентов в их идее о том, что им обязательно нужно двигаться медленно, легонько и комфортно, разбираясь со своими тревогами; и как только они испытывают сколько-то интенсивные ощущения страха, им необходимо тут же расслабить свои мышцы и таким образом отвлечь себя от этих чувств. Подобные убеждения вполне могут служить для увеличения, нежели сокращения, их тревоги дискомфорта.

2. Методы релаксации по существу состоят в когнитивном отвлечении, нежели подразумевают когнитивное перестроение. Если, например, клиенты пугаются лифтов и воображают себя всё ближе и ближе к лифту и затем, когда чувствуют тревогу насчёт этой воображаемой "опасности", фокусируются на расслаблении своих мускулов - то они автоматически отвлекают себя от мыслей, что "Мне нельзя входить в лифты; со мной может случиться что-то кошмарно невыносимое!". Хотя они могут снизить свою тревогу при помощи этой отвлекающей процедуры, они обычно не доходят до работы над настоящим отказом от иррациональных верований насчёт поездок в лифтах. Релаксация и иные формы когнитивной дистракции почти всегда проще и легче, чем активная борьба и переосмысление собственных базисных иррациональностей. Они могут, как следствие, также подкреплять установки людей на "кошмарность" такого настойчивого труда и, таким образом, усиливать их тревогу дискомфорта.

3. Когнитивное отвлечение, пускай и вполне приемлемый метод в терапевтическом арсенале - по всей вероятности в большинстве случаев совсем не так эффективно, как десенсибилизация In Vivo. Применяя его, терапевт избегает вместе с клиентом встречи с пугающими того стимулами и за счёт этого снабжает его неизящным, "второсортным" методом решения проблем. И опять же, это склонно поддерживать или усиливать тревогу дискомфорта.

Я испытываю некоторое искушение переоценить значимость тревоги дискомфорта и связать все формы эмоционального расстройства с этим понятием. Так, люди склонны веровать, что обязаны достигать успехов и иметь одобрение, что другие должны обращаться с ними любезно, и что условия жизни должны непременно быть лёгкими и приятными.

Когда эти три должнанистических взгляда не подтверждаются в реальности - что часто имеет место в нашем полном огорчений мире - то люди обычно делают вывод, что не могут выносить собственные, чужие или мировые несовершенства, и что просто ужасно, что подобным неприятностям вообще позволено случаться. В некоторых отношениях, видимо, наша низкая терпимость к фрустрации или тревога дискомфорта - один из аспектов практически всех эмоциональных проблем: самоунижения, враждебности и жалости к себе. В некоторым смысле даже можно сказать, что практически все эмоциональные расстройства возникают из нетерпимости фрустрации.

Мои клинические наблюдения и суждения, однако, подсказывают, что в такой формулировке упускаются некоторые существенные данные насчёт людей и их проблем. Хотя эго-тревога и тревога дискомфорта обнаруживаются практически у всех и, как ранее отмечалось, значительно взаимосвязаны, подкрепляя друг друга - я считаю, что лучше всего рассматривать их в качестве отдельных, но перекликающихся видов поведения. В таком ракурсе они приобретают максимальную объяснительную и терапевтическую полезность.