Статья
Лэйн Д. Пидерсон (именно): Диалектика Стилей Общения в ДБТ
Тот самый "большой красный зуммер" (novelty buzzer) из раздела о вызывающем общении ниже.
В ДБТ используются два базовых и диалектически сбалансированных стиля: отзывчивое общение и вызывающее общение (Линехан, 1993).
Отзывчивое общение, в целом, демонстрирует клиентам чуткость к их потребностям и желаниям, предлагая тёплое взаимодействие. Кроме того, отзывчивое общение означает, что терапевт "выкладывает" некоторую часть своей индивидуальности в процесс терапии.
Вызывающее (или "непочтительное") общение, на контрасте - это нешаблонные и неожиданные (парадоксальные в этом смысле) способы реагирования на поведение клиента и его положение. Применяясь куда как реже, чем отзывчивое общение - "непочтительность" направлена на то, чтобы "застать клиента врасплох" и тем самым инициировать диалектические сдвиги в его чувствах, мышлении и поведении.
Отзывчивое общение
Отзывчивое общение (ОО) подпитывает рабочий альянс чутким вниманием к клиентам, откровенно демонстрируя наивысшее уважение к ним и их заботам. В своей основе ОО означает быть межличностно доступным, тёплым и в тесном контакте с клиентом в настоящем моменте, готовность выслушать и откликнуться с валидирующими - вербальными и невербальными - сообщениями.
К сожалению, терапевты могут быть непреднамеренно отвергающими в отношении точек зрения и предпочтений клиента - и иногда даже в отношении клиента лично. Нередко определённые диагнозы - вроде расстройств личности и злоупотребления ПАВ - привносят с собой осуждение "по умолчанию", как и некоторые демографические категории.
Чтобы включить клиентов в процесс на обоюдной основе, терапевтам следует быть внимательными к таким предвзятым суждениям и иметь готовность искать подлинного контакта, в духе безусловного положительного отношения по К. Роджерсу (1957).
ОО призывает терапевтов избегать позиции исключительно терапевта-эксперта - уравновешивая эту роль с тем, чтобы быть в отношениях и реальной личностью. Быть "настоящим" в контакте с клиентом - может оказываться рискованным, особенно для терапевтов, которые испытывают трудности в осознании личных границ и с самим понятием подлинности.
Хотя определённый уровень раскрытия присущ ОО по умолчанию, терапевтам следует избегать ошибки чрезмерного самораскрытия, превращения в "открытую книгу" - например, делиться личными трудностям или приватной информацией, которая для терапии не релевантна и неуместна.
Отзывчивость и "быть тем, кто ты есть" - не синонимичны предоставлению информации; равно как, например, знание фактов о какой-то знаменитости не сообщает ничего существенного о личности этого человека. В то же время, ОО включает в себя ряд приёмов самораскрытия терапевта, но эти приёмы требуют продуманности, и сообщение личной информации всегда должно служить клиенту и его терапии.
Применение самораскрытия на службе терапии происходит в нескольких типичных формах. Во-первых, терапевты могут делиться "доброкачественными" и человечными примерами использования и практики различных умений. Образцы того, как навыки применяются для совладания с повседневными подъёмами и спадами, способствуют клиентам в том, чтобы устанавливать функциональные связи и персонализировать научение новому.
Множество раз можно наблюдать, как личный (но не "слишком личный") пример того, как можно применить некий навык в конкретных обстоятельствах - воспринимается лучше, нежели пример из учебника. Примеры из личной жизни терапевта, замаскированные под "общие иллюстрации" или цитируемые как происходящие из иного источника, нежели личный опыт - также бывают эффективными в дидактических целях, пусть и не настолько "правдивыми".
Далее - терапевты могут удостоверить клиента в умелости его поведения, поделившись, что отреагировали на схожую ситуацию в аналогичной манере. Такое послание особенно мощно действует на клиентов, которые рассматривают терапевта в качестве модели для подражания, примера умелого поведения.
Таким образом, подобные раскрытия в сущности дают клиенту понять, что он на верном пути. Если бы терапевт чувствовал себя так же или поступил бы похожим образом в некой отдельной взятой ситуации - клиенты часто воспринимают это как понимание и поддержку.
Наконец, терапевт может раскрывать свои реакции на клиента в моменте, ради нескольких целей. Первое предназначение такого вмешательства - позволить клиенту осознать, как и где они располагаются в терапевтическом альянсе. Клиент, который боится отвержения, может найти утешение в том, что терапевт переживает тёплые и принимающие чувства к нему. Аналогично, клиент, считающий, что терапевт в гневе - может испытать облегчение, узнав, что ничего подобного тот не чувствует в данный момент.
В ином случае, если терапевт действительно испытывает гнев, может быть полезным раскрыть эту эмоцию, что она означает в контексте этих отношений, и как клиент вместе с терапевтом могут с ней эффективно поступить.
Однажды, импульсивная суицидальная пациентка выбежала из моего кабинета без обязательства безопасности, что в итоге завершилось несколько драматичной госпитализацией после того, как её получилось догнать внутри здания.
Когда пациентка вернулась на терапию после выписки из больницы, она переживала чрезвычайную тревогу, заметив мою досаду по поводу её попытки сбежать от необходимого помещения в стационар.
Она очень беспокоилась за состояние наших отношений. Робко она поинтересовалась, злюсь ли я до сих пор, и мой ответ был - что я действительно был разгневан на момент госпитализации, прежде всего потому, что за этим гневом стояло моё собственное беспокойство за неё и её безопасность.
Затем я заверил пациентку, что сейчас уже не чувствую никакой злости, и что нам обоим следует поучиться из этого опыта. Явно видимая волна облегчения прошла по ней, и мы принялись за поведенческий анализ, чтобы действительно извлечь урок из той ситуации. В этом случае определённое самораскрытие было призвано для возврата рабочего альянса в действие.
Терапевтам, впрочем, следует быть аккуратными в том, чтобы делиться досадой и раздражением - сперва убедившись в том, что это происходит из эмоционально устойчивой и терапевтически "зрелой" позиции. Ключевой вопрос здесь - "это раскрытие укрепляет альянс или рискует его подорвать?"
Ещё одна задача самораскрытия - предоставить информацию, которая управляет поведенческими контингенциями в отношениях, чтобы создать новое научение. Например, некоторые клиенты были инвалидированы или наказаны за выражение своих эмоций или мнений, выучив, что им лучше помалкивать.
Для клиентов такого рода терапевт может поделиться тем, как раскрытие трогает его или её. Собственное раскрытие терапевта, вместе с тёплым участием и валидацией, поможет клиенту обучиться тому, что существуют безопасные места для того, чтобы переживать чувства и делиться ими.
Ещё один пример - поделиться тем, что ответы клиента в стиле "да, но" на различные предложения терапевта приводят к тому, что терапевт испытывает досаду и желание прекратить свою поддержку, и это позволяет клиенту заметить, как его отвержение помощи может просто "выжигать" доступные источники поддержки.
Разумеется, подобный тип раскрытия требует тщательной балансировки с валидацией и уверенности в том, что это скорее подкрепит и не нарушит альянс.
Следующий образец демонстрирует применение ОО, помимо прочих техник, с клиентом, озвучивающих суицидальные намерения:
Отзывчивое общение, в целом, демонстрирует клиентам чуткость к их потребностям и желаниям, предлагая тёплое взаимодействие. Кроме того, отзывчивое общение означает, что терапевт "выкладывает" некоторую часть своей индивидуальности в процесс терапии.
Вызывающее (или "непочтительное") общение, на контрасте - это нешаблонные и неожиданные (парадоксальные в этом смысле) способы реагирования на поведение клиента и его положение. Применяясь куда как реже, чем отзывчивое общение - "непочтительность" направлена на то, чтобы "застать клиента врасплох" и тем самым инициировать диалектические сдвиги в его чувствах, мышлении и поведении.
Отзывчивое общение
Отзывчивое общение (ОО) подпитывает рабочий альянс чутким вниманием к клиентам, откровенно демонстрируя наивысшее уважение к ним и их заботам. В своей основе ОО означает быть межличностно доступным, тёплым и в тесном контакте с клиентом в настоящем моменте, готовность выслушать и откликнуться с валидирующими - вербальными и невербальными - сообщениями.
К сожалению, терапевты могут быть непреднамеренно отвергающими в отношении точек зрения и предпочтений клиента - и иногда даже в отношении клиента лично. Нередко определённые диагнозы - вроде расстройств личности и злоупотребления ПАВ - привносят с собой осуждение "по умолчанию", как и некоторые демографические категории.
Чтобы включить клиентов в процесс на обоюдной основе, терапевтам следует быть внимательными к таким предвзятым суждениям и иметь готовность искать подлинного контакта, в духе безусловного положительного отношения по К. Роджерсу (1957).
ОО призывает терапевтов избегать позиции исключительно терапевта-эксперта - уравновешивая эту роль с тем, чтобы быть в отношениях и реальной личностью. Быть "настоящим" в контакте с клиентом - может оказываться рискованным, особенно для терапевтов, которые испытывают трудности в осознании личных границ и с самим понятием подлинности.
Хотя определённый уровень раскрытия присущ ОО по умолчанию, терапевтам следует избегать ошибки чрезмерного самораскрытия, превращения в "открытую книгу" - например, делиться личными трудностям или приватной информацией, которая для терапии не релевантна и неуместна.
Отзывчивость и "быть тем, кто ты есть" - не синонимичны предоставлению информации; равно как, например, знание фактов о какой-то знаменитости не сообщает ничего существенного о личности этого человека. В то же время, ОО включает в себя ряд приёмов самораскрытия терапевта, но эти приёмы требуют продуманности, и сообщение личной информации всегда должно служить клиенту и его терапии.
Применение самораскрытия на службе терапии происходит в нескольких типичных формах. Во-первых, терапевты могут делиться "доброкачественными" и человечными примерами использования и практики различных умений. Образцы того, как навыки применяются для совладания с повседневными подъёмами и спадами, способствуют клиентам в том, чтобы устанавливать функциональные связи и персонализировать научение новому.
Множество раз можно наблюдать, как личный (но не "слишком личный") пример того, как можно применить некий навык в конкретных обстоятельствах - воспринимается лучше, нежели пример из учебника. Примеры из личной жизни терапевта, замаскированные под "общие иллюстрации" или цитируемые как происходящие из иного источника, нежели личный опыт - также бывают эффективными в дидактических целях, пусть и не настолько "правдивыми".
Далее - терапевты могут удостоверить клиента в умелости его поведения, поделившись, что отреагировали на схожую ситуацию в аналогичной манере. Такое послание особенно мощно действует на клиентов, которые рассматривают терапевта в качестве модели для подражания, примера умелого поведения.
Таким образом, подобные раскрытия в сущности дают клиенту понять, что он на верном пути. Если бы терапевт чувствовал себя так же или поступил бы похожим образом в некой отдельной взятой ситуации - клиенты часто воспринимают это как понимание и поддержку.
Наконец, терапевт может раскрывать свои реакции на клиента в моменте, ради нескольких целей. Первое предназначение такого вмешательства - позволить клиенту осознать, как и где они располагаются в терапевтическом альянсе. Клиент, который боится отвержения, может найти утешение в том, что терапевт переживает тёплые и принимающие чувства к нему. Аналогично, клиент, считающий, что терапевт в гневе - может испытать облегчение, узнав, что ничего подобного тот не чувствует в данный момент.
В ином случае, если терапевт действительно испытывает гнев, может быть полезным раскрыть эту эмоцию, что она означает в контексте этих отношений, и как клиент вместе с терапевтом могут с ней эффективно поступить.
Однажды, импульсивная суицидальная пациентка выбежала из моего кабинета без обязательства безопасности, что в итоге завершилось несколько драматичной госпитализацией после того, как её получилось догнать внутри здания.
Когда пациентка вернулась на терапию после выписки из больницы, она переживала чрезвычайную тревогу, заметив мою досаду по поводу её попытки сбежать от необходимого помещения в стационар.
Она очень беспокоилась за состояние наших отношений. Робко она поинтересовалась, злюсь ли я до сих пор, и мой ответ был - что я действительно был разгневан на момент госпитализации, прежде всего потому, что за этим гневом стояло моё собственное беспокойство за неё и её безопасность.
Затем я заверил пациентку, что сейчас уже не чувствую никакой злости, и что нам обоим следует поучиться из этого опыта. Явно видимая волна облегчения прошла по ней, и мы принялись за поведенческий анализ, чтобы действительно извлечь урок из той ситуации. В этом случае определённое самораскрытие было призвано для возврата рабочего альянса в действие.
Терапевтам, впрочем, следует быть аккуратными в том, чтобы делиться досадой и раздражением - сперва убедившись в том, что это происходит из эмоционально устойчивой и терапевтически "зрелой" позиции. Ключевой вопрос здесь - "это раскрытие укрепляет альянс или рискует его подорвать?"
Ещё одна задача самораскрытия - предоставить информацию, которая управляет поведенческими контингенциями в отношениях, чтобы создать новое научение. Например, некоторые клиенты были инвалидированы или наказаны за выражение своих эмоций или мнений, выучив, что им лучше помалкивать.
Для клиентов такого рода терапевт может поделиться тем, как раскрытие трогает его или её. Собственное раскрытие терапевта, вместе с тёплым участием и валидацией, поможет клиенту обучиться тому, что существуют безопасные места для того, чтобы переживать чувства и делиться ими.
Ещё один пример - поделиться тем, что ответы клиента в стиле "да, но" на различные предложения терапевта приводят к тому, что терапевт испытывает досаду и желание прекратить свою поддержку, и это позволяет клиенту заметить, как его отвержение помощи может просто "выжигать" доступные источники поддержки.
Разумеется, подобный тип раскрытия требует тщательной балансировки с валидацией и уверенности в том, что это скорее подкрепит и не нарушит альянс.
Следующий образец демонстрирует применение ОО, помимо прочих техник, с клиентом, озвучивающих суицидальные намерения:
К: Мне просто надо с собой покончить и всё. Никому всё равно дела нет.
Т: (обследует, в деловой манере, слегка отклонившись назад и сложив руки) Юлия, когда Вы говорите "покончить с собой" - Вы имеете в виду, что у Вас готов план, как убить себя сегодня же?
К: Нет, я просто чувствую, что ничего ни для кого не значу.
Т: (проясняя безопасность) То есть сегодня и до нашей следующей встречи риска нет, и Вы не собираетесь предпринимать самоубийственные действия в ближайшее время?
К: Ага (кивает).
Т: Спасибо, что прояснили насчёт безопасности (подкрепляет обязательство к воздержанию от суицидальных актов). Что я услышал после заявления о "покончить с собой" - что Вам кажется, будто бы Вы ничего не значите, никому нет дела... И это похоже на крайнее одиночество, в самом деле (валидирует настоящую проблему).
К: (с наворачивающимися слезами) Да.
Т: Вам интересно, есть ли дело мне, значите ли Вы что-то для меня (с тёплым участием / отзывчивое общение)..?
К: Да.
Т: Тогда спросите у меня об этом, пожалуйста (избегает озвучивать немедленный ответ, так как явного вопроса не было; взамен побуждает клиентку использовать межличностные навыки)
К: (с колебанием) Я для Вас что-то значу?
Т: (подаваясь чуть вперёд, тёплым тоном). Да, Юлия, Вы для меня значите. Я за Вас переживаю. И Вы только что отлично справились с утвердительным общением (DEAR MAN, в адаптации "ПОПРОСИ"), спросив у меня об этом (обоюдное общение и подкрепление навыка; затем отмечает положительное смещение аффекта) Похоже, что это помогло, что Вы от меня услышали только что.
К: Да, очень помогло.
Т: Я могу Вам ещё кое-что сказать? (получение разрешения и сотрудничества)
К: Конечно, да.
Т: Когда Вы сказали "Мне просто нужно с собой покончить", что-то в этом ключе, я услышал нечто угрожающее, и моей естественной реакцией было отстраниться. Вы обратили внимание, что я стал немного суховат, после этой Вашей фразы, сосредоточившись лишь на безопасности? Это было похоже на теплоту или что-то, чего бы Вам хотелось? (делится своей реакцией; подчёркивает совпадение, что суицидальные утверждения снижают теплое участие и стимулируют к обследованию рисков)
К: Нет, не особо.
Т: Но, когда Вы спросили, есть ли мне до Вас дело, когда Вы применили свои умения, моим естественным откликом было желание помочь и поддержать, заверить Вас, что я здесь и переживаю о Вас. Снова скажу, что Вы неплохо справились с такой практикой (освещает новое научение - что применение межличностных умений приводит к теплоте и участию). Что Вы прямо сейчас чувствуете?
К: Чувствую себя немного получше. Не такой уж одинокой (гораздо более заметное включение в контакт).
Т: Здорово. Так вот, спросить напрямую, нежели озвучить самоубийственную ремарку, похоже, работает чуть лучше. Вы готовы поговорить о том, что произошло этим утром? (подкрепляет научение и перемещается к терапевтической повестке)
Т: (обследует, в деловой манере, слегка отклонившись назад и сложив руки) Юлия, когда Вы говорите "покончить с собой" - Вы имеете в виду, что у Вас готов план, как убить себя сегодня же?
К: Нет, я просто чувствую, что ничего ни для кого не значу.
Т: (проясняя безопасность) То есть сегодня и до нашей следующей встречи риска нет, и Вы не собираетесь предпринимать самоубийственные действия в ближайшее время?
К: Ага (кивает).
Т: Спасибо, что прояснили насчёт безопасности (подкрепляет обязательство к воздержанию от суицидальных актов). Что я услышал после заявления о "покончить с собой" - что Вам кажется, будто бы Вы ничего не значите, никому нет дела... И это похоже на крайнее одиночество, в самом деле (валидирует настоящую проблему).
К: (с наворачивающимися слезами) Да.
Т: Вам интересно, есть ли дело мне, значите ли Вы что-то для меня (с тёплым участием / отзывчивое общение)..?
К: Да.
Т: Тогда спросите у меня об этом, пожалуйста (избегает озвучивать немедленный ответ, так как явного вопроса не было; взамен побуждает клиентку использовать межличностные навыки)
К: (с колебанием) Я для Вас что-то значу?
Т: (подаваясь чуть вперёд, тёплым тоном). Да, Юлия, Вы для меня значите. Я за Вас переживаю. И Вы только что отлично справились с утвердительным общением (DEAR MAN, в адаптации "ПОПРОСИ"), спросив у меня об этом (обоюдное общение и подкрепление навыка; затем отмечает положительное смещение аффекта) Похоже, что это помогло, что Вы от меня услышали только что.
К: Да, очень помогло.
Т: Я могу Вам ещё кое-что сказать? (получение разрешения и сотрудничества)
К: Конечно, да.
Т: Когда Вы сказали "Мне просто нужно с собой покончить", что-то в этом ключе, я услышал нечто угрожающее, и моей естественной реакцией было отстраниться. Вы обратили внимание, что я стал немного суховат, после этой Вашей фразы, сосредоточившись лишь на безопасности? Это было похоже на теплоту или что-то, чего бы Вам хотелось? (делится своей реакцией; подчёркивает совпадение, что суицидальные утверждения снижают теплое участие и стимулируют к обследованию рисков)
К: Нет, не особо.
Т: Но, когда Вы спросили, есть ли мне до Вас дело, когда Вы применили свои умения, моим естественным откликом было желание помочь и поддержать, заверить Вас, что я здесь и переживаю о Вас. Снова скажу, что Вы неплохо справились с такой практикой (освещает новое научение - что применение межличностных умений приводит к теплоте и участию). Что Вы прямо сейчас чувствуете?
К: Чувствую себя немного получше. Не такой уж одинокой (гораздо более заметное включение в контакт).
Т: Здорово. Так вот, спросить напрямую, нежели озвучить самоубийственную ремарку, похоже, работает чуть лучше. Вы готовы поговорить о том, что произошло этим утром? (подкрепляет научение и перемещается к терапевтической повестке)
В этом диалоге терапевт использовал комбинацию техник - однако обратим внимание, что после суицидального заявления он межличностно "охладел", также создав условия для клиентки использовать свой навык, чтобы получить последующую тёплую межличностную реакцию. Таким образом, клиентка обучилась тому, что откровенность, а не угрозы, лучше подходит на роль "билета в поддержку".
Такой подход, конечно, не был бы уместным для любого вопроса с суицидальным риском, но в этом случае терапевт знал, что у клиентки есть история вброса суицидальных высказываний для получения поддержки от окружающих, в противовес актуальным намерениям неизбежного самоубийства; по существу, терапевт проверил свою гипотезу и оказался прав. На контрасте с отзывчивым общением, раскрытие личной информации, которая не относится к лечению, следует минимизировать или избегать.
Это руководство имеет некоторую гибкость, на основе различия в границах - но как правило, если личная информация нерелевантна текущим вопросам терапии клиента, то нет никакого смысла ей делиться. Это означает, что терапевтам важно проактивно учитывать свои пределы, включая особенности своей личности, показываемые в кабинете.
В случае сомнений по поводу раскрытия "тест коллегами" может обеспечить ясность. "Тест коллегами" - когда терапевт представляет, что его самораскрытие наблюдают свидетели, аудитория его коллег. Если терапевту достаточно комфортно с тем, что это раскрытие было бы публичным, то скорее всего оно "в порядке". Если же нет - то стоит воздержаться от такого раскрытия. К счастью, большинство клиентов показывают ограниченный интерес к личной жизни своих терапевтов.
Тем не менее, будьте готовы заметить и озвучить свои пределы в отношении личной информации при необходимости. Нередко всё, что требуется - это установить вежливые рамки, пожалуй, удостоверив интерес пациента, но не удовлетворяя его. В другое время терапевт может поинтересоваться сам, что означает личный вопрос клиента для него, в то же время удерживая границу.
Хотя это может быть очевидным - но не следует делиться своими личными проблемами или трудностями с клиентами. Последнее, что им нужно - это беспокойства за своего терапевта, или, ещё хуже, опыт диаметрального обмена терапевтическими ролями с ним. Если ваши сомнения насчёт своей политики самораскрытия весьма серьёзные, то обратитесь за консультацией или супервизией.
Такой подход, конечно, не был бы уместным для любого вопроса с суицидальным риском, но в этом случае терапевт знал, что у клиентки есть история вброса суицидальных высказываний для получения поддержки от окружающих, в противовес актуальным намерениям неизбежного самоубийства; по существу, терапевт проверил свою гипотезу и оказался прав. На контрасте с отзывчивым общением, раскрытие личной информации, которая не относится к лечению, следует минимизировать или избегать.
Это руководство имеет некоторую гибкость, на основе различия в границах - но как правило, если личная информация нерелевантна текущим вопросам терапии клиента, то нет никакого смысла ей делиться. Это означает, что терапевтам важно проактивно учитывать свои пределы, включая особенности своей личности, показываемые в кабинете.
В случае сомнений по поводу раскрытия "тест коллегами" может обеспечить ясность. "Тест коллегами" - когда терапевт представляет, что его самораскрытие наблюдают свидетели, аудитория его коллег. Если терапевту достаточно комфортно с тем, что это раскрытие было бы публичным, то скорее всего оно "в порядке". Если же нет - то стоит воздержаться от такого раскрытия. К счастью, большинство клиентов показывают ограниченный интерес к личной жизни своих терапевтов.
Тем не менее, будьте готовы заметить и озвучить свои пределы в отношении личной информации при необходимости. Нередко всё, что требуется - это установить вежливые рамки, пожалуй, удостоверив интерес пациента, но не удовлетворяя его. В другое время терапевт может поинтересоваться сам, что означает личный вопрос клиента для него, в то же время удерживая границу.
Хотя это может быть очевидным - но не следует делиться своими личными проблемами или трудностями с клиентами. Последнее, что им нужно - это беспокойства за своего терапевта, или, ещё хуже, опыт диаметрального обмена терапевтическими ролями с ним. Если ваши сомнения насчёт своей политики самораскрытия весьма серьёзные, то обратитесь за консультацией или супервизией.
Вызывающее общение
Предназначение вызывающего общения (ВО) - использовать его "атипичную", контрастную природу для смещения эмоций, мыслей и поведения (Линехан, 1993). ВО часто цепляет внимание клиентов благодаря своему внезапно "бесцеремонному" характеру. Оно также побуждает клиентов задуматься и осмыслить те или иные вопросы с альтернативных перспектив и иных когнитивных уровней.
Будучи дерзким и прямолинейным - непочтение "путает карты", чтобы поощрить к изменению, и наиболее эффективно тогда, когда ловко уравновешивается отзывчивым общением.
Понятие непочтительности/бесцеремонности в терапии, безусловно, не какая-то уникальная инновация ДБТ. Анекдотически многие не-ДБТ специалисты могут отождествить свои отдельные техники с вызывающим общением время от времени. Непочтительность можно проследить к Альберту Эллису (1977) и его употреблению эмотивно шокирующих (зачастую нецензурных) фраз и юмора в терапии для создания сдвига в эмоциях и убеждениях.
Непочтительность не стоит путать с сарказмом, и когда мы её применяем, то нередко, пусть и не всегда, это имеет определённый "игривый" колорит. В ДБТ использование непочтительности принимает несколько различных форм (Кёрнер, 2012; Линехан, 1993).
Одна из форм непочтительности - откликнуться на сообщения клиента неожиданным образом, который схватывает непроизнесённую им сторону вопроса.
Например, в ответ клиенту с множеством тяжёлых проблем, который импульсивно объявил, что собирается покинуть терапию, терапевт "с каменным лицом" сообщил: "Наверное, это отличный способ наладить Вашу жизнь".
Клиент затем остановился и после паузы сообщил, что очень ценит, насколько терапевт умеет прямо и без прикрас "привести его в чувство".
Другой пример случился на дневной терапевтической программе ДБТ, когда очевидно расстроенная клиентка сказала, что чувствует себя "нормально", и тут же получила неповторимое определение этого понятия.
Ни секунды не теряясь, один из её товарищей заключил: "О, ты хочешь сказать, неуверенно, невротично и эмоционально неустойчиво!". Участники группы, включая саму расстроенную девушку, взорвались хохотом, внося лёгкость в только что напряжённую обстановку. Это "вмешательство" так сработало, потому что клиентка была абсолютно уверенна в том, что её товарищи и коллеги искренне заботятся о ней.
Один из моих любимых образцов непочтительности - связан с пожилой терапевткой с, важно отметить, исключительными манерами. Она рассказывала, что у неё однажды был первичный приём с подростком, который обильно ругался трёхэтажным матом. В ответ на очередь из нецензурной брани - терапевт начала внимательно смотреть на свои часы.
Спустя минуту или около того, дерзкий пациент требовательно поинтересовался, почему та разглядывает свои ё*аные часы (именно так, разумеется, и выразившись).
Терапевт с чувством ответила: "Молодой человек, мне 66 лет, и меня ещё никогда прежде не е*али 39 раз менее чем за минуту!"
Это специфическое утверждение было эффективно по паре причин. Во-первых, оно давало понять, что посетитель слишком уж несдержан в выражениях, и подобную бранную речь хорошо бы прекратить. И во-вторых, это сообщало, что даже несмотря на то, что терапевт была значительно старше своего юного клиента, она способна справиться с чем угодно, что он может ей предъявить. Проще говоря, у него не вышло шокировать её - тогда как она определённо шокировала его!
Иная форма непочтительности - принимает вид прямого обращения внимания на "слона в комнате" или, как сама Линехан (1993) выразилась, "ступать туда, где ангелам не место". Зачастую такая непочтительность имеет конфронтационный тон.
После празднования недавнего достижения клиента с историей хронического самосаботажа терапевт спросил у него в упор: "Итак, как вы собираетесь всё испортить на этот раз?". Клиент откликнулся широкой понимающей улыбкой и охотно вступил в дискуссию о том, какие навыки ему потребуются, чтобы предотвратить обнуление своих успехов.
С избыточно требовательным клиентом его терапевт сказал без прикрас: "Я думаю, что величина Ваших запросов сильно сокращает желание людей особенно Вам помогать". Другой терапевт, столкнувшись с подозрительным рассказом клиента, часто любил вытаскивать находящийся под рукой большой красный зуммер с надписью "брехня", и включал его с драматическим эффектом.
Конечно, эти прямые утверждения эффективны ровно до той степени, в какой присутствует крепкий рабочий альянс и насколько клиенты ощущают идущую подтекстом доброжелательность со стороны терапевта. Следующий краткий клинический диалог демонстрирует вызывающее общение, применяемое медсестрой в психиатрии с одним "непопулярным" пациентом, направленным к ней на долгосрочную госпитализацию:
Предназначение вызывающего общения (ВО) - использовать его "атипичную", контрастную природу для смещения эмоций, мыслей и поведения (Линехан, 1993). ВО часто цепляет внимание клиентов благодаря своему внезапно "бесцеремонному" характеру. Оно также побуждает клиентов задуматься и осмыслить те или иные вопросы с альтернативных перспектив и иных когнитивных уровней.
Будучи дерзким и прямолинейным - непочтение "путает карты", чтобы поощрить к изменению, и наиболее эффективно тогда, когда ловко уравновешивается отзывчивым общением.
Понятие непочтительности/бесцеремонности в терапии, безусловно, не какая-то уникальная инновация ДБТ. Анекдотически многие не-ДБТ специалисты могут отождествить свои отдельные техники с вызывающим общением время от времени. Непочтительность можно проследить к Альберту Эллису (1977) и его употреблению эмотивно шокирующих (зачастую нецензурных) фраз и юмора в терапии для создания сдвига в эмоциях и убеждениях.
Непочтительность не стоит путать с сарказмом, и когда мы её применяем, то нередко, пусть и не всегда, это имеет определённый "игривый" колорит. В ДБТ использование непочтительности принимает несколько различных форм (Кёрнер, 2012; Линехан, 1993).
Одна из форм непочтительности - откликнуться на сообщения клиента неожиданным образом, который схватывает непроизнесённую им сторону вопроса.
Например, в ответ клиенту с множеством тяжёлых проблем, который импульсивно объявил, что собирается покинуть терапию, терапевт "с каменным лицом" сообщил: "Наверное, это отличный способ наладить Вашу жизнь".
Клиент затем остановился и после паузы сообщил, что очень ценит, насколько терапевт умеет прямо и без прикрас "привести его в чувство".
Другой пример случился на дневной терапевтической программе ДБТ, когда очевидно расстроенная клиентка сказала, что чувствует себя "нормально", и тут же получила неповторимое определение этого понятия.
Ни секунды не теряясь, один из её товарищей заключил: "О, ты хочешь сказать, неуверенно, невротично и эмоционально неустойчиво!". Участники группы, включая саму расстроенную девушку, взорвались хохотом, внося лёгкость в только что напряжённую обстановку. Это "вмешательство" так сработало, потому что клиентка была абсолютно уверенна в том, что её товарищи и коллеги искренне заботятся о ней.
Один из моих любимых образцов непочтительности - связан с пожилой терапевткой с, важно отметить, исключительными манерами. Она рассказывала, что у неё однажды был первичный приём с подростком, который обильно ругался трёхэтажным матом. В ответ на очередь из нецензурной брани - терапевт начала внимательно смотреть на свои часы.
Спустя минуту или около того, дерзкий пациент требовательно поинтересовался, почему та разглядывает свои ё*аные часы (именно так, разумеется, и выразившись).
Терапевт с чувством ответила: "Молодой человек, мне 66 лет, и меня ещё никогда прежде не е*али 39 раз менее чем за минуту!"
Это специфическое утверждение было эффективно по паре причин. Во-первых, оно давало понять, что посетитель слишком уж несдержан в выражениях, и подобную бранную речь хорошо бы прекратить. И во-вторых, это сообщало, что даже несмотря на то, что терапевт была значительно старше своего юного клиента, она способна справиться с чем угодно, что он может ей предъявить. Проще говоря, у него не вышло шокировать её - тогда как она определённо шокировала его!
Иная форма непочтительности - принимает вид прямого обращения внимания на "слона в комнате" или, как сама Линехан (1993) выразилась, "ступать туда, где ангелам не место". Зачастую такая непочтительность имеет конфронтационный тон.
После празднования недавнего достижения клиента с историей хронического самосаботажа терапевт спросил у него в упор: "Итак, как вы собираетесь всё испортить на этот раз?". Клиент откликнулся широкой понимающей улыбкой и охотно вступил в дискуссию о том, какие навыки ему потребуются, чтобы предотвратить обнуление своих успехов.
С избыточно требовательным клиентом его терапевт сказал без прикрас: "Я думаю, что величина Ваших запросов сильно сокращает желание людей особенно Вам помогать". Другой терапевт, столкнувшись с подозрительным рассказом клиента, часто любил вытаскивать находящийся под рукой большой красный зуммер с надписью "брехня", и включал его с драматическим эффектом.
Конечно, эти прямые утверждения эффективны ровно до той степени, в какой присутствует крепкий рабочий альянс и насколько клиенты ощущают идущую подтекстом доброжелательность со стороны терапевта. Следующий краткий клинический диалог демонстрирует вызывающее общение, применяемое медсестрой в психиатрии с одним "непопулярным" пациентом, направленным к ней на долгосрочную госпитализацию:
К: (саркастически) Рад знакомству, Синди. Уверен, что тебе не терпелось меня здесь увидеть, кошмарного пациента, которого никто не любит.
Т: (утвердительно) Ты прав. Никто тебя здесь любимчиком не называет, и не так много людей были рады с тобой работать. (долгая пауза) Но я готова дать тебе шанс начать с чистого листа и поработать вместе, если ты готов сотрудничать со мной (сказано неторопливо, с теплом и участием).
Т: (утвердительно) Ты прав. Никто тебя здесь любимчиком не называет, и не так много людей были рады с тобой работать. (долгая пауза) Но я готова дать тебе шанс начать с чистого листа и поработать вместе, если ты готов сотрудничать со мной (сказано неторопливо, с теплом и участием).
Этот разговор был началом успешного курса лечения. Медсестра уверенно констатировала очевидное, тогда как другие могли бы, неискренне и даже лицемерно, начать уверять клиента в том, что ему здесь очень даже рады, хотя ему самому прекрасно известно о том, что это не так.
Однако, это прямое и "жёсткое" утверждение сработало потому, что помимо честности и искренности, за ним последовало подлинное намерение выстроить рабочие отношения.
Некоторые терапевты также пользуются непочтительностью, перемещаясь между серьёзностью и юмором, с пониманием того, что трагедия и комедия это ещё одна диалектическая противоположность.
Одна клиентка, застрявшая в суицидальной депрессии, с трудом пыталась определить навыки, которые могли бы улучшить её ситуацию. После валидации того, в какой видимо тупиковой ситуации она находится - терапевт добродушно предложил, что они сейчас могут заняться мозговым штурмом способов того, как сделать депрессию ещё хуже.
На протяжении нескольких следующих минут - терапевт и клиент всё более погружались в абсурдность различных "вариантов", и клиентка испытала положительное смещение эмоций. После чего терапевт предложил, что она вполне может выполнить противоположное тому, что они перечислили в "списке контр-продуктивных мер", чтобы исправить своё настроение, и клиентка охотно согласилась.
Терапевт также может прибегнуть к непочтительности, чтобы отразить или немощность, или всемогущество, в зависимости от ситуации. Например, если клиент пытается сделать терапевта ответственным за собственный процесс изменений - терапевт может выбрать любое из указанных направлений.
"Немощным" ответом может быть: "Я не поменял ни одного человека в своей жизни, и очень сомневаюсь, что Вы будете первым". "Всемогущим" откликом может быть: "Я готов взять ответственность за Вашу жизнь, если Вы дадите обет безоговорочно следовать всем моим директивам в абсолютной точности". Оба ответа указывают на то, что за свои перемены отвечает клиент, никак не терапевт.
Хотя приверженные ДБТ специалисты часто поощряют использование непочтительности, потому что это один из важных ингредиентов подхода - я считаю, что её применение это скорее вопрос личностного стиля. Некоторые терапевты имеют большой успех с весьма вызывающим стилем, тогда как у других такой подход "не заходит".
По факту, один из ДБТ-экспертов поделился своим несогласием с Линехан по поводу непочтительности, и что он не думает, что ей есть вообще какое-либо место в терапии (Т. Марра, личная беседа, 2011). Когда непочтительность - искреннее продолжение личности терапевта, то шансы на её "уместность" в терапии гораздо выше. Впрочем, если вызывающая манера не исходит органически из личности терапевта, то этот аспект можно опустить полностью; как и многие другие ингредиенты терапии, в самом деле, это не является жизненной необходимостью для хорошего исхода.
В особенности если их вырвать из контекста - примеры вызывающего общения, в том числе упомянутые выше, могут звучать весьма возмутительно. Чтобы применять непочтительность, терапевты допускают, что клиенты не такие уж "хрупкие", однако в любом случае важно удостовериться, что применение техники покоится на прочном терапевтическом альянсе.
Как и любую технику, данный направленный на изменение стиль общения следует балансировать с принятием и валидацией, и терапевтам стоит внимательно наблюдать её эффективность (или неэффективность) с частными клиентами. Я люблю говорить, что в "банке отношений" должно быть достаточно "валюты", чтобы обналичивать непочтительные "чеки".
Терапевтам нужно иметь в виду несколько завершающих оговорок насчёт непочтительности. По аналогии с шутками юмора - восприятие непочтительности во многом зависит от аудитории. Если вызывающее утверждение может подорвать рабочий альянс, его следует избегать. Кроме того, непочтительность никогда не должна осуществляться за счёт клиента, и терапевтам не стоит пытаться "быть непочтительными", когда они сами раздосадованы или переживают иные интенсивные личные реакции в настоящий момент.
Напоследок - вызывающее общение иногда противопоказано, так как может быть вредным для некоторых популяций клиентов. Например, пациенты с синдромом Аспергера испытывают трудности с таким уровнем смысловых нюансов, который подразумевается терапевтической непочтительностью, так что скорее всего поймут её неверно, и желаемого эффекта она не окажет.
С осторожностью следует подходить и к клиентам, страдающим от гиперчувствительности к критике и отвержению (т.н. дефензивный характер), которые склонны трактовать такой вид общения именно через призму враждебных нападок.
Как и с любым иным вмешательством, клинический стаж и здравый смысл контролируют применение непочтительности - но всё же мой итоговый совет: если сомневаетесь, то не начинайте.
Однако, это прямое и "жёсткое" утверждение сработало потому, что помимо честности и искренности, за ним последовало подлинное намерение выстроить рабочие отношения.
Некоторые терапевты также пользуются непочтительностью, перемещаясь между серьёзностью и юмором, с пониманием того, что трагедия и комедия это ещё одна диалектическая противоположность.
Одна клиентка, застрявшая в суицидальной депрессии, с трудом пыталась определить навыки, которые могли бы улучшить её ситуацию. После валидации того, в какой видимо тупиковой ситуации она находится - терапевт добродушно предложил, что они сейчас могут заняться мозговым штурмом способов того, как сделать депрессию ещё хуже.
На протяжении нескольких следующих минут - терапевт и клиент всё более погружались в абсурдность различных "вариантов", и клиентка испытала положительное смещение эмоций. После чего терапевт предложил, что она вполне может выполнить противоположное тому, что они перечислили в "списке контр-продуктивных мер", чтобы исправить своё настроение, и клиентка охотно согласилась.
Терапевт также может прибегнуть к непочтительности, чтобы отразить или немощность, или всемогущество, в зависимости от ситуации. Например, если клиент пытается сделать терапевта ответственным за собственный процесс изменений - терапевт может выбрать любое из указанных направлений.
"Немощным" ответом может быть: "Я не поменял ни одного человека в своей жизни, и очень сомневаюсь, что Вы будете первым". "Всемогущим" откликом может быть: "Я готов взять ответственность за Вашу жизнь, если Вы дадите обет безоговорочно следовать всем моим директивам в абсолютной точности". Оба ответа указывают на то, что за свои перемены отвечает клиент, никак не терапевт.
Хотя приверженные ДБТ специалисты часто поощряют использование непочтительности, потому что это один из важных ингредиентов подхода - я считаю, что её применение это скорее вопрос личностного стиля. Некоторые терапевты имеют большой успех с весьма вызывающим стилем, тогда как у других такой подход "не заходит".
По факту, один из ДБТ-экспертов поделился своим несогласием с Линехан по поводу непочтительности, и что он не думает, что ей есть вообще какое-либо место в терапии (Т. Марра, личная беседа, 2011). Когда непочтительность - искреннее продолжение личности терапевта, то шансы на её "уместность" в терапии гораздо выше. Впрочем, если вызывающая манера не исходит органически из личности терапевта, то этот аспект можно опустить полностью; как и многие другие ингредиенты терапии, в самом деле, это не является жизненной необходимостью для хорошего исхода.
В особенности если их вырвать из контекста - примеры вызывающего общения, в том числе упомянутые выше, могут звучать весьма возмутительно. Чтобы применять непочтительность, терапевты допускают, что клиенты не такие уж "хрупкие", однако в любом случае важно удостовериться, что применение техники покоится на прочном терапевтическом альянсе.
Как и любую технику, данный направленный на изменение стиль общения следует балансировать с принятием и валидацией, и терапевтам стоит внимательно наблюдать её эффективность (или неэффективность) с частными клиентами. Я люблю говорить, что в "банке отношений" должно быть достаточно "валюты", чтобы обналичивать непочтительные "чеки".
Терапевтам нужно иметь в виду несколько завершающих оговорок насчёт непочтительности. По аналогии с шутками юмора - восприятие непочтительности во многом зависит от аудитории. Если вызывающее утверждение может подорвать рабочий альянс, его следует избегать. Кроме того, непочтительность никогда не должна осуществляться за счёт клиента, и терапевтам не стоит пытаться "быть непочтительными", когда они сами раздосадованы или переживают иные интенсивные личные реакции в настоящий момент.
Напоследок - вызывающее общение иногда противопоказано, так как может быть вредным для некоторых популяций клиентов. Например, пациенты с синдромом Аспергера испытывают трудности с таким уровнем смысловых нюансов, который подразумевается терапевтической непочтительностью, так что скорее всего поймут её неверно, и желаемого эффекта она не окажет.
С осторожностью следует подходить и к клиентам, страдающим от гиперчувствительности к критике и отвержению (т.н. дефензивный характер), которые склонны трактовать такой вид общения именно через призму враждебных нападок.
Как и с любым иным вмешательством, клинический стаж и здравый смысл контролируют применение непочтительности - но всё же мой итоговый совет: если сомневаетесь, то не начинайте.