Статья
Негативные Убеждения о Терапевтической Экспозиции
Терапевтическая экспозиция - наиболее эмпирически проверенный и обоснованный метод лечения клинической тревожности (Carpenter, 2013).
В среднем, терапия на основе экспозиции приводит к такой же кратковременной пользе, как и самые распространённые анксиолитики и антидепрессанты, используемые в лечении тревожных расстройств. Кроме того, она ассоциирована с лучшим долгосрочным сохранением и даже улучшением результатов лечения.
Относительно медикаментозного лечения - терапевтическая экспозиция также более эффективна в плане затрат (Heuzenroeder, Donnelly, & Haby, 2004), более приемлема и предпочтительна для пациентов и лиц, их опекающих (Brown, Deacon, Abramowitz, & Whiteside, 2007), и приводит к меньшему выбыванию пациентов из терапии (Huppert, Franklin, Foa, & Davidson, 2003).
Взятые вместе, все эти результаты наблюдений и испытаний создают сильный кейс в пользу экспозиционной КБТ как метода первого выбора при клинической тревожности. В сущности, именно этот метод психотерапии может быть более научно обоснованным, чем любая другая психотерапия любого сорта для любого рода проблем.
И всё же несмотря на превосходно и многократно задокументированную эффективность, процедуры терапевтической экспозиции крайне редко применяются практикующими специалистами.
Для иллюстрации - Фой и коллеги (1996) сообщили, что терапевтическая экспозиция использовалась в лечении менее чем 20% из 4000 ветеранов боевых действий с ПТСР в системе здравоохранения по делам ветеранов США, а в качестве основного метода лечения экспозиция выступала лишь в 1% случаев.
Если брать шире - большинство пациентов с любым видом тревожного расстройства не получают эмпирически обоснованную психотерапию (Stein et al, 2004); по существу дела - психодинамическая терапия, обладающая куда более слабой доказательной базой, применяется практиками так же часто, как и КБТ (Goisman, Warshaw, & Keller, 1999). Впрочем, скудное распространение терапевтической экспозиции - это особый случай даже среди доказательно обоснованных вмешательств.
Далее - экспозиция редко используется даже теми клиническими специалистами, которые получили интенсивную подготовку именно в этом методе (Becker, Zayfert, & Anderson, 2004; Chu et al., 2015). Терапевты часто исключают пациентов из курса экспозиции по сомнительным основаниям, вроде "эмоциональной хрупкости" (Meyer, Farrell, Kemp, Blakey, & Deacon, 2014), взамен предпочитая полагаться на тренинг релаксации, когнитивные и медитативные техники (Freiheit et al., 2004; Hipol & Deacon, 2013; Whiteside et al., 2016).
Это касается даже психотерапевтов, которые придерживаются когнитивно-бихевиоральной ориентации и позиционируются как специалисты по тревожным расстройствам. Когда терапевтическая экспозиция всё же применяется - она часто исполняется в необоснованно осторожной манере (Deacon, Lickel, et al., 2013) и сочетается с такими приёмами, которые скорее сделают лечение менее эффективным и продуктивным.
Как можно объяснить столь малое употребление экспозиции в работе специалистов? Бесспорно, одна из причин - в том, что многие терапевты просто не получили достаточной подготовки в теории и практике терапевтической экспозиции, то есть разумно считают неправильным заниматься тем, в чём не особо компетентны.
Впрочем, также ясно, что многие специалисты придерживаются негативных верований насчёт экспозиции, которые отталкивают их от использования этого подхода (Olatunji, Deacon, & Abramowitz, 2009).
Например, мы нередко встречаем терапевтов, которые уверены, что экспозиция может причинить вред пациентам, или что подвержение тревожных людей пугающим ситуациям и стимулам равноценно пыткам.
В результате подобных убеждений даже терапевты, которые осведомлены о потрясающей научной поддержке метода экспозиции, могут отвергать его в пользу подходов, которые им видятся менее дискомфортным и более "гуманными".
Слишком частый результат такого криво понятного "сострадания" - трата времени и усилий, финансовые издержки и продолжающееся страдание пациентов, ассоциированное в первую очередь с неадекватным лечением.
В среднем, терапия на основе экспозиции приводит к такой же кратковременной пользе, как и самые распространённые анксиолитики и антидепрессанты, используемые в лечении тревожных расстройств. Кроме того, она ассоциирована с лучшим долгосрочным сохранением и даже улучшением результатов лечения.
Относительно медикаментозного лечения - терапевтическая экспозиция также более эффективна в плане затрат (Heuzenroeder, Donnelly, & Haby, 2004), более приемлема и предпочтительна для пациентов и лиц, их опекающих (Brown, Deacon, Abramowitz, & Whiteside, 2007), и приводит к меньшему выбыванию пациентов из терапии (Huppert, Franklin, Foa, & Davidson, 2003).
Взятые вместе, все эти результаты наблюдений и испытаний создают сильный кейс в пользу экспозиционной КБТ как метода первого выбора при клинической тревожности. В сущности, именно этот метод психотерапии может быть более научно обоснованным, чем любая другая психотерапия любого сорта для любого рода проблем.
И всё же несмотря на превосходно и многократно задокументированную эффективность, процедуры терапевтической экспозиции крайне редко применяются практикующими специалистами.
Для иллюстрации - Фой и коллеги (1996) сообщили, что терапевтическая экспозиция использовалась в лечении менее чем 20% из 4000 ветеранов боевых действий с ПТСР в системе здравоохранения по делам ветеранов США, а в качестве основного метода лечения экспозиция выступала лишь в 1% случаев.
Если брать шире - большинство пациентов с любым видом тревожного расстройства не получают эмпирически обоснованную психотерапию (Stein et al, 2004); по существу дела - психодинамическая терапия, обладающая куда более слабой доказательной базой, применяется практиками так же часто, как и КБТ (Goisman, Warshaw, & Keller, 1999). Впрочем, скудное распространение терапевтической экспозиции - это особый случай даже среди доказательно обоснованных вмешательств.
Далее - экспозиция редко используется даже теми клиническими специалистами, которые получили интенсивную подготовку именно в этом методе (Becker, Zayfert, & Anderson, 2004; Chu et al., 2015). Терапевты часто исключают пациентов из курса экспозиции по сомнительным основаниям, вроде "эмоциональной хрупкости" (Meyer, Farrell, Kemp, Blakey, & Deacon, 2014), взамен предпочитая полагаться на тренинг релаксации, когнитивные и медитативные техники (Freiheit et al., 2004; Hipol & Deacon, 2013; Whiteside et al., 2016).
Это касается даже психотерапевтов, которые придерживаются когнитивно-бихевиоральной ориентации и позиционируются как специалисты по тревожным расстройствам. Когда терапевтическая экспозиция всё же применяется - она часто исполняется в необоснованно осторожной манере (Deacon, Lickel, et al., 2013) и сочетается с такими приёмами, которые скорее сделают лечение менее эффективным и продуктивным.
Как можно объяснить столь малое употребление экспозиции в работе специалистов? Бесспорно, одна из причин - в том, что многие терапевты просто не получили достаточной подготовки в теории и практике терапевтической экспозиции, то есть разумно считают неправильным заниматься тем, в чём не особо компетентны.
Впрочем, также ясно, что многие специалисты придерживаются негативных верований насчёт экспозиции, которые отталкивают их от использования этого подхода (Olatunji, Deacon, & Abramowitz, 2009).
Например, мы нередко встречаем терапевтов, которые уверены, что экспозиция может причинить вред пациентам, или что подвержение тревожных людей пугающим ситуациям и стимулам равноценно пыткам.
В результате подобных убеждений даже терапевты, которые осведомлены о потрясающей научной поддержке метода экспозиции, могут отвергать его в пользу подходов, которые им видятся менее дискомфортным и более "гуманными".
Слишком частый результат такого криво понятного "сострадания" - трата времени и усилий, финансовые издержки и продолжающееся страдание пациентов, ассоциированное в первую очередь с неадекватным лечением.
Негативные Верования насчёт Экспозиции
У терапевтической экспозиции есть "сложности с пиаром" в области психотерапии - включая практиков, специализирующихся на лечении тревожности (Prochaska & Norcross, 1999; Richard & Gloster, 2007).
Многие научные комментаторы давно замечают повторяющиеся негативные убеждения насчёт экспозиции, которые создают помехи в распространении этого метода (Feeny, Hembree, & Zoellner, 2003; Olatunji et al., 2009).
В крупном опросе практикующих терапевтов авторы Дикон, Фарелл и коллеги (2013) обнаружили, что нижеследующие верования встречаются наиболее часто:
В общем, негативные установки в отношении терапевтической экспозиции очень распространены - даже среди специалистов в этой области! - и являются сильным прогностическим фактором того, как терапевты пытаются помочь своим тревожным пациентам (Deacon, Farrell, et al., 2013).
Более высокая убеждённость в негативных установках насчёт экспозиции ассоциировано с такими исходами, как:
1) Неоправданно осторожное и низко-интенсивное проведение терапевтической экспозиции (Farrell, Deacon, Kemp, Dixon, & Sy, 2013)
2) Повышение вероятности исключения пациентов из экспозиции по основаниям без какой-либо доказательной базы (Meyer et al., 2014)
3) Пониженное использование экспозиции и повышенное употребление техник управления тревогой, а также научно бездоказательных приёмов среди практикующих терапевтов (Deacon, Lickel, et al., 2013; Whiteside et al., 2016).
Эти исследования рассказывают простую и понятную историю: терапевты, которые видят экспозицию как "неэтичное", "непереносимое" и "опасное" вмешательство, скорее всего будут проводить её неадекватно, если вообще будут.
У терапевтической экспозиции есть "сложности с пиаром" в области психотерапии - включая практиков, специализирующихся на лечении тревожности (Prochaska & Norcross, 1999; Richard & Gloster, 2007).
Многие научные комментаторы давно замечают повторяющиеся негативные убеждения насчёт экспозиции, которые создают помехи в распространении этого метода (Feeny, Hembree, & Zoellner, 2003; Olatunji et al., 2009).
В крупном опросе практикующих терапевтов авторы Дикон, Фарелл и коллеги (2013) обнаружили, что нижеследующие верования встречаются наиболее часто:
- Пациентам слишком трудно выдерживать стресс, связанный с экспозицией;
- Техники релаксации необходимы для того, чтобы пациенты могли вытерпеть экспозицию;
- Пациенты оказываются под угрозой декомпенсации и психической дезинтеграции во время крайне тяжёлых экспозиций;
- Терапевтическая экспозиция приводит к повышению частоты выбывания из терапии;
- Экспозиция травматическим воспоминаниям и ситуациям может ретравматизировать пациента;
- Экспозиция плохо работает в сложных случаях
В общем, негативные установки в отношении терапевтической экспозиции очень распространены - даже среди специалистов в этой области! - и являются сильным прогностическим фактором того, как терапевты пытаются помочь своим тревожным пациентам (Deacon, Farrell, et al., 2013).
Более высокая убеждённость в негативных установках насчёт экспозиции ассоциировано с такими исходами, как:
1) Неоправданно осторожное и низко-интенсивное проведение терапевтической экспозиции (Farrell, Deacon, Kemp, Dixon, & Sy, 2013)
2) Повышение вероятности исключения пациентов из экспозиции по основаниям без какой-либо доказательной базы (Meyer et al., 2014)
3) Пониженное использование экспозиции и повышенное употребление техник управления тревогой, а также научно бездоказательных приёмов среди практикующих терапевтов (Deacon, Lickel, et al., 2013; Whiteside et al., 2016).
Эти исследования рассказывают простую и понятную историю: терапевты, которые видят экспозицию как "неэтичное", "непереносимое" и "опасное" вмешательство, скорее всего будут проводить её неадекватно, если вообще будут.
Преграды в Предоставлении Оптимального Курса Терапевтической Экспозиции со Стороны Терапевтов.
А. Ошибочные Негативные Убеждения:
1) "Экспозиция неэтична по отношению к пациентам"
2) "Экспозиция непереносима пациентами"
3) "Экспозиция это опасное занятие"
Б. Охранительные Стратегии Терапевтов:
А. Ошибочные Негативные Убеждения:
1) "Экспозиция неэтична по отношению к пациентам"
- Это жестоко, негуманно и похоже на пытки
- Терапевты должны утешать, нежели обострять дистресс пациентов
- Чтобы эта процедура была этичной, экспозицию необходимо сопровождать приёмами, облегчающими дискомфорт до минимума (т.е. техники контроля тревожных симптомов)
2) "Экспозиция непереносима пациентами"
- Тревожные пациенты очень хрупкие и не могут выдержать стресс, связанный с экспозицией
- Пациенты скорее всего откажутся от лечения или покинут терапию, построенную на экспозиции
- Терапевтическая экспозиция неприемлема для пациентов
- Минимизация возбуждения (с помощью релаксации) или позволение пациентам пользоваться другими охранительными тактиками - необходимо, чтобы они могли выдержать экспозицию
3) "Экспозиция это опасное занятие"
- Пациенты потерпят реальный физический или психический ущерб во время экспозиции (напр., утрата контроля, обморок и т.п.)
- Техники контроля симптомов и управления тревогой необходимы, чтобы предотвратить вред от экспозиции
- От экспозиции проблемы и симптомы пациента станут ещё хуже
- Пациенты будут судиться со своим терапевтом после экспозиции за недобросовестную практику
Б. Охранительные Стратегии Терапевтов:
- Необоснованное исключение определённых пациентов из курса экспозиции (т.к. они слишком "хрупкие", "сложные" и так далее)
- Назначение экспозиционных упражнений только для самостоятельной (часто факультативной) работы
- Отказ проводить экспозицию вне кабинета, когда это показано
- Задержка с началом экспозиции во время курса терапии
- Подбор недостаточно интенсивной иерархии экспозиций
- Начало курса экспозиции с недостаточно интенсивной задачи
- Отказ моделировать экспозицию для пациента, когда это показано сделать
- Заверения пациентов в безопасности перед и во время экспозиции
- Регулярные оправдания и извинения перед пациентами за то, что "приходится" проводить экспозицию
- Применение техник снижения возбуждения (напр. диафрагмальное дыхание) до, во время и после экспозиции
- Ослабление или минимизация интенсивности экспозиций с помощью сокращения времени самой экспозиции или продолжительных периодов "восстановления" между подходами, чтобы тревога "переработалась" (улеглась)
- Позволение или даже поощрение пациентов на применение охранительных реакций, от которых они вполне готовы бы были отказаться
- Прекращение экспозиции на основании высокой тревоги пациента, хотя сам пациент готов был продолжить
- Завершение курса экспозиции прежде, чем получены свидетельства того, что пациент встретился с наиболее пугающей ситуацией